Infarto cerebeloso debido a disección de la arteria vertebral extracraneal causada por rotación brusca del cuello

Fecha publicación:

17-11-2018

Autor:

julio lopez arguelles

Coautores: 
Aleima Bibiana Rodríguez Carbajal
Leydi María Sosa Águila

Descripción:

Paciente masculino, de 42 años, piel de color blanco, de procedencia rural y con historia de padecer de Diabetes Mellitus hace 15 años que cumple tratamiento regular con glibenclamida 10 mg en desayuno, almuerzo y comida, y de hipertensión arterial hace 10 años que es tratada con enalapril 10 mg cada 12 horas por vía oral.
Acude a la consulta de urgencias del Hospital Provincial “Gustavo Adereguía Lima” (Cienfuegos) remitido de su área de salud porque en horario de la mañana, luego de un giro brusco de la cabeza, comenzó con mareos intensos que mejoraban con el decúbito y se exacerbaban con los cambios de posición, marcha atáxica, y visión doble. Esto se acompañaba de vómitos. En su policlínico se constataron cifras elevadas de glicemia (20 mmol/L) que fue tratada con hemodilución con solución salina isotónica endovenosa e insulina simple por vía subcutánea. Se interpretó el cuadro clínico como un vértigo posicional benigno y se indicó tratamiento específico con meclizina 25 mg cada 8 horas por vía oral y reposo en el hogar.
A los tres días el paciente regresa al centro hospitalario por empeoramiento de los síntomas y le era muy difícil la marcha. Ante este cuadro es consultado en el servicio de Neurología. En la exploración neurológica se encontraron signos de focalización neurológica como ataxia de la marcha, dismetría, disdiadococinesia, hipotonía muscular derecha, y paresia del músculo recto externo por lesión del sexto nervio craneal derecho. No existieron signos de afectación de otros nervios craneales, signos corticoespinales o de déficit sensitivo.
Se ingresa en la sala de Neurología con la impresión diagnóstica de ictus isquémico del territorio posterior de posible causa inhabitual. Se realizaron las siguientes pruebas especiales: Tomografía computarizada de cráneo de urgencia. Se detectó hipodensidad en la región posterior del hemisferio cerebeloso derecho que alcanzaba el vermis y medía 39 x 30 x 35 mm. Análisis de sangre. Los resultados del hemograma estaban dentro de parámetros normales. En la hemoquímica se encontró: glucemia: 15,4 mmol/L; colesterol total: 6,06 mmol/L; y triglicéridos: 1,53 mmol/L. Eco-Doppler. Se halló hipoplasia de la arteria vertebral derecha, con doble luz, disminución notable del flujo y presencia de hematoma intramural con extensión intracraneal. Resonancia magnética de cráneo. Las imágenes muestran un infarto del hemisferio cerebeloso derecho (Figura 1). En la angioresonancia no se detectaron alteraciones adicionales. Angiotomografía multicorte de segmento supra-aórtico, cuello y cráneo. Se aprecian los signos sugestivos de DAV: estenosis y doble luz (Figura 2).
Se comenzó tratamiento con aspirina 125 mg/día. Además, se indicó alivio del dolor con paracetamol 500 mg cada 8 horas por vía oral. No se indicó la anticoagulación ante la percepción de riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales (por ej.: hemorragia subaracnoidea).

 

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

El diagnóstico de DAV se debe sospechar cuando el dolor occipitonucal es muy notable y ocurre después de uno de los factores precipitantes conocidos. El cuadro clínico está dado por la presencia, luego del evento precipitante, de dolor en el cuello y cefalea, los cuales pueden aparecer desde varios días hasta semanas antes de la aparición de los síntomas de ictus isquémico de origen embólico (4).
Algunas manifestaciones neurológicas del caso descrito pudieran ser justificadas topográficamente por afectación de tronco cerebral. Los síntomas, sobre todo vértigo, posiblemente derivan de la afectación bulbar lateral, a menudo con características adicionales por lesión del puente o el mesencéfalo (como la diplopía y la disartria). Frecuentemente los pacientes acuden en busca de atención médica cuando ha ocurrido el infarto. En algunos casos la DAV ocurre asintomática, pero en otros puede asociarse con un ataque transitorio de isquemia cerebral, instantáneamente con un devastador infarto cerebral o manifestarse como un síndrome vascular de los cuales particularmente el síndrome de Horner puede ser una alerta (4).

Bibliografia: 

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