• Pruebas farmacológicas en los trastornos oculares asociados a la disfunción autonómica

    RESUMEN: Los test farmacológicos nos ayudarán en el diagnóstico de una anisocoria, tras valorar la respuesta pupilar al estímulo visual y acomodación.
    La instilación de pilocarpina provocará una constricción en una pupila tónica por hipersensibilidad de los receptores parasimpáticos. Pero si estamos ante una pupila dilatada arreactiva al estímulo luminoso y a la acomodación, que no responde a la pilocarpina, probablemente esté causada por contaminación accidental por sustancias que contienen atropina.
    Para distinguir una anisocoria fisiológica de un síndrome de Horner podemos utilizar el test de cocaína. La ausencia de respuesta midriática de una pupila miótica tras la instilación ocular de cocaína implica que nos encontramos ante un síndrome de Horner. La ausencia de respuesta a una posterior aplicación de hidroxianfetamina, mínimo 48 horas después, implicará que la lesión es postganglionar, en la tercera neurona. En cambio la apraclonidina provoca una midriasis en la pupila afecta de síndrome de Horner.


     



    Para iniciar un correcto examen de las pupilas debemos hacer que el paciente mire a lo lejos en una habitación oscura. El estímulo luminoso debería realizarse desde la parte inferior del ojo, no de frente. La contracción pupilar a la luz en condiciones normales ocurre a los 0,25 segundos del estímulo aproximadamente, y es máxima a los 0,5 segundos. A veces se pueden observar movimientos repetidos de escasa amplitud de contracción y dilatación pupilar al estimularla con la luz, que se denomina hippus y se trata de una reacción fisiológica (Corbett; 2003).

    Los test farmacológicos son útiles para valorar la denervación pupilar, en la que podemos encontrar una hipersensibilidad del órgano efector a su sustancia neurotransmisora. Podemos utilizar los siguientes tests diagnósticos:


    - Test de instilación de cocaína
    - Test de instilación de hidroxianfetamina
    - Test de instilación de pilocarpina



    Una diferencia de tamaño pupilar de hasta 0,5mm puede ser fisiológica. Si encontramos una diferencia mayor estamos ante una anisocoria, debiéndose inicialmente localizar cual es la pupila afectada. Si la patológica es la más grande no reaccionará a la luz, y si la pupila más pequeña es la anormal no aumentará en respuesta al sombreado de ambos ojos. Una pupila dilatada que no responde ni a la luz ni a la acomodación ni a la administración de pilocarpina al 1%, suele estar causada por contaminación accidental (algunos perfumes o desodorantes pueden contener pequeñas cantidades de atropina) o instilación de midriáticos (Corbett; 2003)


    La cocaína es un agente simpaticomimético que bloquea la recaptación de noradrenalina. Ante la sospecha de un síndrome de Horner podemos confirmarlo aplicando una o dos gotas de cocaína al 2-10% en ambos ojos. Si se trata de una pupila de Horner no se producirá dilatación pupilar o será incompleta, menor de lo habitual. Esto traduce una lesión de la vía simpática. Si a las 48 horas de instilar cocaína se administra hidroxianfetamina al 1%, que es un midriático adrenérgico, y no hay efecto, es decir, no se dilata la pupila afecta, se podría confirmar que la lesión es en la vía simpática a nivel postganglionar o de la tercera neurona. Si se produce dilatación, la lesión se localizaría en la primera o en la segunda neurona de esta vía (Antonio-Santos et al; 2005), (Mansoor et al; 2009), (Mughal et al; 2009) (Corbett; 2003) (Kaeser et al; 2010).

    El test con cocaína es útil para diferenciar Síndrome de Horner de los llamados Síndromes de Pseudo-Horner en el que personas con anisocoria simple o fisiológica tienen además asimetría palpebral, que ocurre en el 20% de los casos. Esta ptosis palpebral no es por lesión de la vía simpática sino por desinserciones del músculo elevador del párpado, como ocurre tras traumatismos, cirugías o en personas portadoras de lentes de contacto durante muchos años (Corbett; 2003).


    También se puede usar el test con apraclonidina que es una agonista alfa 1, que no produce cambios en ojos sanos, pero cuando hay una lesión de la vía simpática se puede desarrollar supersensibilidad a agonistas adrenérgicos y producirse dilatación de la pupila afecta con retracción palpebral que deja expuesta parte de la conjuntiva superior (Kaeser et al; 2010) (Mansoor et al; 2009).


    Ante una anisocoria, por tanto, se debe observar la REACCIÓN DE LAS PUPILAS A LA LUZ:


    a) Si reaccionan ambas pupilas, se busca si la más pequeña tiene retraso o no en la dilatación al estimular con luz:


    - si no hay retraso y la prueba con cocaína produce la dilatación de ambas pupilas se trata de una anisocoria simple.


    - si hay retraso y tras cocaína la pupila más pequeña no se dilata se trata de un síndrome de Horner. Para diferenciar la localización de la lesión se instila hidroxianfetamina al 1%:


                 1. Si hay dilatación será preganglionar o central.
                 2. Si no se produce la dilatación será postganglionar.


    b) Si la reacción a la luz es anormal, se instila pilocarpina al 1% o al 0,1%:


    - Si el esfínter es hipersensible a la pilocarpina podemos estar ante una pupila tónica de Adie, que ocurre entre una a varias semanas después de la denervación de la vía parasimpática a nivel postganglionar y lo que se observará es que la pupila dilatada se contrae más con la pilocarpina diluida al 0,1%, comparada con la pupila normal o no afectada. Este hallazgo no es solo específico de la pupila tónica porque también puede observarse en las parálisis del III par craneal (Kaeser et al; 2010), (Antonio-Santos et al; 2005).


    - Si el esfínter del iris no es hipersensible, se puede realizar un bloqueo anticolinérgico con pilocarpina al 1%. Si se produce constricción pupilar se trata de una parálisis del III par craneal y si no se produce constricción pupilar estaremos ante una midriasis farmacológica (Antonio-Santos et al; 2005).


     



    BIBLIOGRAFÍA


    Antonio-Santos A, Santos R, Eggenberger E (2005). Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin. Pharmacother 6 (12): 2007-13.


    Corbett JJ (2003). The bedside and office neuro-ophthalmology examination. Seminars in Neurology. Vol 23(1): 63-76.


    Kaeser PF, Kawasaki A (2010). Disorders of papillary structure and function. Neurol Clin 28; 657-677.


    Mansoor M, Reid L (2009). Current Pharmacologic Testing for Horner Syndrome. Current Neurology and Neuroscience Reports, 9: 384-389.


    Mughal M, Longmuir R (2009). Current Pharmacologic testing for Horner Syndrome. Current Neurology and Neuroscience Reports 9: 384-389.


    Ropper A. H., Brown, R.H (Eds) (2005). Trastornos del sistema nervioso vegetativo, respiración y deglución. En: Principios de Neurología de Adams y Víctor, (pp 452-471). Méjico: McGraw-Hill Interamericana.