• Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales

    Como ya se ha comentado previamente, los pacientes con daño cerebral  presentan cambios de la personalidad y de su estado de ánimo, a menudo más evidentes que las manifestaciones cognitivas; a menudo su presencia dificulta o hace impracticable el tratamiento neurorrehabilitador. En este apartado se describen las terapias farmacológicas para los  trastornos más frecuentes. Debemos insistir de nuevo en que las medidas farmacológicas constituyen sólo un aspecto de la atención global del paciente.


    DEPRESIÓN 

    La depresión se presenta en el 6% al 39% de los casos de DCS leve y en el 10% al 77% de los casos de DCS severo. Se considera que la depresión que se manifiesta tardíamente tras el DCS es un reflejo de factores psicosociales, mientras que la que aparece tempranamente refleja disfunción neurológica primaria. Aunque el compromiso frontal izquierdo se asocia con depresión, no puede descartarse que el daño axonal difuso también desencadene esta patología. Los fármacos utilizados para el tratamiento de la depresión se presentan en la Tabla 1.

     

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      • Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Son considerados fármacos de primera línea y entre ellos los más utilizados serían la sertralina, el citalopram y más recientemente el escitalopram. Sin embargo, tal y como se refleja en la tabla, los diferentes efectos secundarios (o colaterales) de cada uno de ellos hace que podamos utilizarlos para el manejo de otros síntomas asociados (por ejemplo, en casos de anorexia podemos utilizar la mirtazapina, la cual es, además de antidepresivo, estimulante del apetito). 

      • Antidepresivos Tricíclicos y Tetracíclicos: menos utilizados desde la aparición de los ISRS, y también por su perfil de efectos secundarios, de predominio anticolinérgico, provocando una disminución de la atención, la concentración y la memoria. No se recomiendan en pacientes ancianos, con problemas de retención urinaria, hiperplasia benigna de prostata o glaucoma.

      • Inhibidores de la recaptación de serotonina y Noradrenalina (Duales): Duloxetina, Venlafaxina, Mirtazapina. Aunque no hay estudios consistentes respecto a su eficacia en el DCS, la experiencia clínica sugiere que pueden ser útiles en estos pacientes.


    PSICOSIS

     Entre el 5% y el 8% de los pacientes con lesiones cerebrales desarrollan psicosis tipo esquizofrénica o paranoide. Pueden presentar síntomas de tipo alucinaciones, ideas delirantes graves, agitación y agresividad.

      El tratamiento farmacológico de estos trastornos se realiza con fármacos antipsicóticos. Durante muchos años también se les ha llamado neurolépticos, lo cual implica que tienen un efecto “calmante” sobre el sistema nervioso central. Estos fármacos son básicamente antagonistas de receptores postsinápticos de los sistemas neurotransmisores clásicos: fundamentalmente dopamina. Su acción principal es la disminución en la transmisión sináptica. Los primeros antipsicóticos utilizados, también denominados típicos tienen una potente acción, bloqueando los receptores dopaminérgicos (sobretodo los D2). Posteriormente aparecieron los de segunda generación o atípicos que no presentan este potencial antagonista dopaminérgico (Receptores D2) y por tanto tienen menos efectos secundarios. Desafortunadamente, los antipsicóticos tradicionales tienen un amplio espectro de efectos adversos, incluyendo el deterioro cognitivo (confusión), la sedación y la hipotensión postural. La epilepsia es frecuente en pacientes con lesión cerebral, y varios agentes antipsicóticos (clorpromazina, clozapina) pueden reducir el umbral convulsivo provocando la aparición de crisis epilépticas. Los fármacos antipsicóticos como la risperidona y la olanzapina no afectan este umbral y por tanto se consideran los menos contraindicados en la actualidad.

     Otro de los efectos adversos más habituales, principalmente en los antipsicóticos típicos, y menos frecuente en los atípicos es la aparición de síntomas extrapiramidales, provocados por el bloqueo de los receptores D2 de dopamina y por tanto ocasionando la aparición de síntomas parkinsonianos (temblor, rigidez, trastorno de la marcha, caídas, etc…). Por ello se aconseja utilizar antipsicóticos del grupo de los atípicos en los que este efecto es menor, y siempre a la dosis mínima eficaz.

     Dado que no parece existir un agente antipsicótico ideal, se recomienda que los profesionales establezcan con certeza la necesidad de tratar los síntomas psicóticos en cada paciente, de una manera individualizada. En la Tabla 2 se presentan los diferentes fármacos que existen comercializados.

     

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    MANÍA / HIPOMANÍA / TRASTORNO BIPOLAR 

     Se estima que el trastorno bipolar es menos común que otros trastornos del humor. La manía y el trastorno bipolar parecen desarrollarse en forma independiente de la severidad del daño cerebral. No existe tratamiento de elección pero el litio, la carbamazepina y el ácido valproico han resultado eficaces. La carbamazepina y el ácido valproico, son dos fármacos antiepilépticos, y parecen ser el tratamiento de primera elección para los síntomas de manía. Por este motivo, es cada vez más frecuente que la denominación de “antiepilépticos” vaya desestimándose y este grupo de fármacos pase a llamarse “neuromoduladores” puesto que se utilizan en patologías diferentes a la epilepsia (dolor neuropático, trastorno bipolar, cefalea…).

     En pacientes con DCS sería recomendable evitar, en la medida de lo posible el uso de antipsicóticos por sus posibles efectos adversos sobre la plasticidad sináptica. Recordemos que su actividad neuroquímica es básicamente antagonizar receptores en la sinapsis disminuyendo drásticamente la actividad de ésta.


    APATÍA

     Se trata de un estado de disminución de la motivación. El paciente presenta disminución o ausencia de deseos, intereses, sentimientos o preocupaciones, no atribuibles a trastornos de conciencia, déficit cognitivo o trastornos sensoriales. Es frecuente tras un daño cerebral, y puede ser el resultado de un daño al sistema de catecolaminas y especialmente el dopaminérgico. Este síntoma puede interferir en la recuperación y en la funcionalidad en actividades de la vida diaria. Diversos agonistas de los receptores de dopamina (amantadina, bromocriptina, levodopa, selegilina) y estimulantes (metilfenidato) han demostrado ser útiles en pacientes con apatía. Por la brevedad de su acción, la levodopa puede ser menos útil que otros fármacos. Estudios realizados en animales indican que los psicoestimulantes, como el metilfenidato  pueden –además- resultar beneficiosos para la plasticidad sináptica, por lo cual puede especularse que estas drogas constituirían la terapia de elección.


    TRASTORNO DE ANSIEDAD 

     Existen muchas causas por las que el individuo con DCS puede sentirse ansioso y los factores psicológicos suelen ser preponderantes en estos casos. El tratamiento inicial de este trastorno debe ser psicológico, pero en algunos casos debe recurrirse también a la terapia farmacológica. El objetivo de ésta puede no ser el control directo de la ansiedad, sino el de las incapacidades cognitivas que la generan. Los fármacos Beta-bloqueantes pueden resultar útiles. Son fármacos que se utilizan fundamentalmente para el manejo de la hipertensión arterial mediante un efecto bloqueante sobre el sistema adrenérgico (concretamente de los Beta receptores, de ahí el nombre) y por tanto impiden la actividad de las catecolaminas en el sistema nervioso periférico. Han demostrado mejoría de los síntomas somáticos relacionados con la ansiedad como la sudoración, la taquicardia y temblor.

    Los antidepresivos con acción sedante pueden ser útiles en el tratamiento de la ansiedad (paroxetina, citalopram…). Por su poder sedativo y su capacidad de provocar retardo cognitivo, el uso de las benzodiazepinas debe ser un último recurso. Cuando se utilicen debe ser a dosis bajas, de vida media corta y durante periodos de tiempo cortos. Es importante vigilar de cerca la aparición de efectos secundarios, de los cuales los principales son: el aumento de riesgo de caídas, la somnolencia excesiva y la confusión. En la Tabla 3 se muestran los diferentes tipos de benzodiazepinas.

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    ALTERACIÓN DEL CONTROL DE IMPULSOS 

     La falta de control de los impulsos se presenta en casi el 70% de las personas con daño cerebral, con síntomas que van desde la irritabilidad hasta la violencia severa. A nivel anatómico, la lesión se localizaría principalmente en la corteza orbitofrontal, el lóbulo anteromedial temporal y el hipotálamo. A nivel neuroquímico, las disfunciones del sistema serotoninérgico son las que han despertado mayor interés. El tratamiento no farmacológico de este trastorno es fundamental, incluyendo terapia del comportamiento, terapia cognitiva, aprendizaje social, técnicas de relajación, medidas familiares y manipulación del ambiente.
    Varias terapias farmacológicas se han propuesto basándose en el paradigma serotoninérgico, e incluyen fármacos como trazodona y fluoxetina. El carbonato de litio, utilizado en pacientes con trastorno bipolar también es últil en este tipo de manifestaciones. Los beta-bloqueantes también son eficaces y se ha demostrado que actúan sobre los receptores de serotonina del lóbulo frontal. Dentro de este grupo el propranolol puede constituir la terapia de elección cuando el impulso agresivo se asocia con una excitación autonómica significativa (taquicardia, sudoración…). Los antiepilépticos o neuromoduladores resultan más útiles cuando existen evidencias de descontrol episódico. En cambio, cuando existe un patrón global de impulsividad, los fármacos más eficaces son antidepresivos ISRS.


    FATIGABILIDAD 

     En la actualidad la fatiga es un síntoma frecuente en pacientes con daño cerebral y también, de forma más acusada, en algunas enfermedades como la esclerosis múltiple. Su impacto sobre la calidad de vida es alto y es uno de los principales factores de incapacidad. Su intensidad provoca limitaciones en la vida laboral y social, y en muchas ocasiones implica la necesidad de ayuda para las labores cotidianas interfiriendo además en las tareas de rehabilitación. La fatiga se cita en ocasiones como un síntoma inespecífico. El origen del síntoma fatiga es desconocido aunque lo más probable es que la causa sea multifactorial. "A priori se puede sospechar que la fatiga puede deberse a depresión, alteraciones inmunológicas, metabólicas, endocrinas, afectación muscular o de nervio periférico, a efectos secundarios del tratamiento o a enfermedades concomitantes.

    Se ha pensado que la sensación de fatiga puede estar relacionada con la imposibilidad de mantener un rendimiento motor durante un tiempo, al aumentar el esfuerzo requerido para efectuar una misma labor a causa de los déficits físicos o psicológicos de los enfermos. Sin embargo, la existencia de pacientes con mínima afectación en sistemas funcionales, cuya única queja es la fatiga sugiere que este síntoma pueda ser, en algunos casos, independiente de los factores citados.

    El tratamiento de la fatiga hasta la fecha es sintomático y empírico, sin base etiológica ni fisiopatológica consistente. Se vienen utilizando diversos fármacos, unos de modo aceptado y otros experimentales. La amantadina es el fármaco más ampliamente difundido. Se desconoce su mecanismo pero se ha observado que se acompaña de cambios en sangre periférica de los niveles de lactato y de neuropéptidos. Otro mecanismo de acción posible es el aumento de liberación dopaminérgica. Se piensa que la actividad dopaminérgica puede influir en la atención y en otras respuestas en el comportamiento. El tratamiento con metilfenidato, un estimulante del sistema nervioso central, también ha sido ensayado pero sus resultados han sido significativamente inferiores a los obtenidos con amantadina, y similares a los de placebo.