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Fecha publicación: 06-02-2013
Autor: David A. Pérez Martínez

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Los trastornos neuropsiquiatricos son muy frecuentes en los pacientes con demencia, en el estudio de Cummings (Cummings Jl 1997) hasta el 92% de los sujetos con demencia desarrollaban al menos un síntoma a lo largo de la enfermedad y hasta el 51 % presentaban 4 o más síntomas conductuales. Es conocido que la presencia de este tipo de síntomas lleva a que los pacientes  presenten una mayor  poli-medicación, una mayor tasa de institucionalización, una elevada sobrecarga del cuidador y, finalmente, un pronóstico más desfavorable en el curso de la enfermedad neurodegenerativa. Por lo tanto, el clínico que se enfrenta a estos problemas tiene el reto de tener que controlarlos mediante el empleo de la medicación a su alcance.

Los antipsicóticos o neurolépticos han tenido una historia de éxito en el control de los trastornos de conducta en el mundo de la Psiquiatría. Su empleo inicial por los psiquiatras franceses Jean Delay y Pierre Deniker en los años 50 abrió la puerta a que los pacientes con trastornos graves de conducta pudieran abandonar los ingresos prolongados psiquiátricos, y mejorar así la re-socialización de unos pacientes que se les obligaba a abandonar la sociedad.


Este éxito terapéutico fue trasladado empíricamente a los trastornos de conducta que aparecían en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, obviando el distinto perfil de paciente y la base fisiopatológica subyacente.  A pesar de su empleo, la eficacia de los antipsicóticos en los pacientes con demencia ha sido poco analizada. La revisión Cochrane  más reciente (Ballard C, 2006) tan sólo  encontró información de 16 ensayos clínicos, aunque sólo esta información fue completa en 9 de ellos. Las conclusiones subrayan que tan sólo la risperidona y la olanzapina mejoraron la agresividad, y respecto a la psicosis, sólo la risperidona parece que presentó cierto beneficio. Sin embargo, el punto clave de los antipsicóticos está en el análisis de  sus potenciales efectos adversos.  No estamos hablando sólo de su efecto parkinsonizante. conocido desde su empleo en los años 50. El punto clave es la alerta publicado en el año 2005 (Schneider LS, 2005) sobre el aumento del riesgo cardio-vascular y la mortalidad global en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos. Hecho que se trasladó poco tiempo después también a los neurolépticos clásicos, como parecía lógico. Las conclusiones fueron obvias, los antipsicóticos son peligrosos en pacientes con demencia con un mayor riesgo de mortalidad. Pero la siguiente vuelta de tuerca la obtuvimos hace un par de años en el análisis de los resultados del estudio CATIE-AD (Vigen CLP, 2011), estudio que analizaba el efecto de diversos antipsicóticos en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos y enfermedad de Alzheimer. Los resultados mostraron que los sujetos tratados con este tipo de fármacos presentaron una pérdida cognitiva claramente superior a los sujetos no tratados, siendo equivalente a  prácticamente un año de evolución de la enfermedad de base.

En definitiva, los fármacos antipsicóticos no deberían emplearse como primera (o incluso segunda) línea en el tratamiento de los trastornos neuropsiquiatricos asociados a la demencia. Su escasa eficacia, su demostrado perjuicio cognitivo y el aumento de la mortalidad deberían convencernos de ello. La pregunta debería residir en qué alternativas debemos emplear. Bueno, eso es tema para otro post en el blog por su extensión, me temo.

 

BIBLIOGRAFIA
Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003476.

Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology. 1997 May;48(5 Suppl 6):S10–16.

Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1934–43.

Vigen CLP, Mack WJ, Keefe RSE, Sano M, Sultzer DL, Stroup TS, et al. Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimer’s disease: outcomes from CATIE-AD. Am J Psychiatry. 2011 Aug;168(8):831–9.


NOTA: Parte de este post ha sido desarrollado de una ponencia realizada por el autor en la reunión del grupo de neurogeriatría de la Sociedad Española de Neurología (Barcelona, noviembre de 2012). La imagen está tomada de http://www.freedigitalphotos.net

Comentarios

RÉPLICA

Estimado David:
antes que nada agradecer que hayas vuelto a poner sobre la mesa un tema que, no por menos recurrente, deja de estar permanentemente en el ojo público ( de la Medicina, claro). Efectivamente, son clásicos los trabajos donde se constataba un aumento de mortalidad entre pacientes que recibían antipsicóticos; no obstante, lo curioso del tema es que se inició con el estudio de los atípicos, mucho más caros en proporción que los "clásicos" ( si aceptamos la existencia de ese término, si bien la propia existencia de la Risperidona supone que empleamos un término un tanto ambiguo), como si estos trabajos fueran encaminados un poco a "cargarse" la nueva generación de estos fármacos ya que daban problemas y costaban más...claro, cuando luego se comprobaba que muchos clásicos se habían retirado del mercado, ya se empezó a decir que era un problema " de familia" y no "de generación". Debe resaltarse que hay otros estudios, por contra, donde los hallazgos de morbimortalidad en pacientes que toman benzodiacepinas es superior al grupo de antipsicóticos.
Respecto a su empleo, tienes toda la razón: están claramente sobreutilizados. Bien sea porque la dinámica actual impide un adecuado programa de revisión y seguimiento de estos pacientes en Atención Especializada, por el escaso interés ( o la falta de seguridad en el manejo de estos pacientes) por parte de Atención Primaria, o por nuestra impericia o impotencia para detectar factores desencadenantes de los trastornos conductuales, el empleo es desproporcionado. A modo de ejemplo, el empleo de Quetiapina a dosis bajas para aprovechar el efecto sedante es una práctica no infrecuente entre facultativos. Otro problema que, pienso, no se tiene en cuenta, es la interpretación errónea de la acatisia como empeoramiento del cuadro de ansiedad o agitación, con los efectos deletéreos que ello conlleva al subir la medicación neuroléptica, la cual interfiere con la actividad cerebral, en parte debido al efecto anticolinérgico de muchos de ellos.
Ahora bien, la otra cuestión es...¿qué recursos farmacológicos debemos emplear?. Es frecuente encontrarse quejas por parte de profesionales que el empleo de los anticolinesterásicos o Memantina no ofrece grandes ventajas en pacientes con cierto grado de evolución de la enfermedad. Los antiepilépticos tampoco son la panacea y muchos de ellos (VPA, OCZ y CBZ sobre todo) favorecen deterioro cognitivo, amén del parkinsonismo (incluso en el caso de LMG). Finalmente, parece que el empleo de ISRS es la última opción que queda...¿qué piensas al respecto?.
Un saludo y gracias.

Gracias por la replica

Estimado Angel,
Muy interesante tu reflexión sobre el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos en la demencia. Es verdad que el primer reporte en relación con el peligro de los antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia (Schneider LS, JAMA 2005) generó ciertas suspicacias sobre si se habían examinado con lupa por su "coste" mayor respecto a los antipsicóticos de primera generación o típicos. Sin embargo, en mi opinión, yo creo que fue un sesgo de análisis en relación a que se disponían de muchos más datos con una recogido muy homogénea para poder realizar un metanalisis adecuado. De esta forma, no tardamos en tener resultados de la mortalidad en relación con los antipsicóticos clásicos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17036366) que producían un efecto similar (o posiblemente mayor) que los anteriores. En definitiva, como bien subrayas, es un efecto de clase sobre esta población.
¿Alternativas? Bueno, como comentaba en el post tenía pensado publicar una segunda parte en el blog con los artículos analizados...tu réplica me va a servir para ponerme las pilas e intentar colgarlo lo antes posible (te lo agradezco...je, je, je). Ya te adelanto que las evidencias son más bien escasas y que la elección se debería encaminar hacia la seguridad del fármaco y evitar complicaciones añadidas a la enfermedad del paciente. Por supuesto, las benzodiacepinas no deberían emplearse en (casi) ningún caso...su efecto cognitivo, y en ocasiones paradójico, nos deberían hacer reflexionar sobre cómo de-prescribir estos fármacos en pacientes ancianos con deterioro cognitivo.
Un último apunte respecto a los anticomiciales, te recomiendo leer (es posible que ya lo conozcas) los resultados de estos ensayos en relación con valproato que publiqué en el blog hace unos meses: http://www.neurowikia.es/content/acido-valproico-y-enfermedad-de-alzheim...
Un saludo y gracias por participar!

Y SEGUIMOS CON LAS VUELTAS JEJEJE...

Estimado David. gracias a tí por seguir la interactividad. Efectivamente, ya había leído ese "warning", lo cual aún nos cierra más el campo...quedo pendiente de la segunda parte del trabajo y hablaremos entonces..de todos modos, como ya te comenté previamente, uno de mis grandes pensamientos recurrentes es ¿cuantas ansiedades, angustias o nerviosismos de estos pacientes son en verdad acatisias por neurolépticos y, por tanto, cuadros que empeoraremos al subir dosis?. Lo digo porque en pacientes naive de medicación es fácil diferenciarlos, pero en aquellos que llevan tomando los neurolépticos y te vienen a consulta con los familiares desesperados diciendo que están peor y no paran, nos ponen frente a un problema de "bigotes".
Lo dicho, un saludo y hasta pronto.