"AUGMENTATION EN AUMENTO: ¿QUÉ HACER?".

Fecha publicación:

27-05-2014

Autor:

Ángel Fernández Díaz

Coautores: 
Sergio Merino Hernando
Cristina Buelta González
Rosa Montaña Hernández

Descripción:

Paciente mujer de 63 años, diabética tipo 2 desde el año 1999 a tratamiento con Repaglinida 1 mg cada 8 horas. En una EMG practicada en 2004 se hablaba de "neuropatía sensitivomotora axonal de predominio en extremidades inferiores". Diagnosticada de síndrome de piernas inquietas en 2009 y tratada inicialmente con Levodopa (25/100) a dias episódicos.  Resto de antecedentes personales si interés.

Destacar que su madre había padecido el mismo problema en su época postmenopaúsica.

Acude por presentar empeoramiento de su cuadro de piernas inquietas el cual aparece cada vez más pronto a la hora de acostarse, pudiendo presentarse incluso en la hora de la siesta en alguna ocasión, si la paciente se encontraba muy cansada. La clínica comenzaba a afectar también a las zonas distales de las extremidades superiores, lo cual le provocaba gran ansiedad.

Por ese motivo había acudido al especialista, quien había pautado Rotigotina TD en dosis de 2 mg diarios, el cual supuso un alivio momentáneo de la clínica durante tres semanas, para luego empeorar nuevamente a pesar de aumento de dosis, la cual resultó en un efecto paradójico de mayor clínica.

La exploración física en ese momento mostaraba unicamente una discreta hiporeflexia aquilea bilateral sin datos propioceptivos asociados.

Su médico de cabecera había optado por aplicar Ropirinol 2 mg LR en sustitución de Rotigotina TD, que fué mal tolerado por la paciente desde el punto de vista digestivo; se ensayó entonces Pramipexol 0,18 mg a la noche, que empeoró la clínica.

La paciente seguía empeorando y a consecuencia de la patología, comenzó con un insomnio intenso y un trastorno adapativo; con la idea de paliar ambos se recambió en  nuestra consulta el tratamiento por Gabapentina a dosis ascendentes, que no toleró a partir de una dosis total de 800 mg en toma nocturna ( a pesar de hacer ajuste gradual cada 7 días). No aplicamos Pregabalina ya que la paciente la había tomado en una ocasión por dolor lumbar persistente a dosis de 75 mg cada 12 horas y hubo de suspenderla por mareos e intolerancia digestiva. Su médico de Atención Primaria pautó clonacepam 0,5 mg a la noche que no era eficaz y provocaba ansiedad paradójica.

Ante esa situación, se solicitaron niveles de ferritina y hierro sérico que fueron normales.

Con el diagnóstico de augmentation, se explicó a la paciente la necesidad de ensayar tratamiento con derivados opiáceos, a lo cual aceptó tras informarse de los efectos secundarios.

Se inició tratamiento con Codeína 30 mg diarios en toma nocturna. La clínica comenzó a desaparecer alredeor de las 36 horas, permaneciendo a niveles practicamente irrelevantes para la paciente en las siguientes 16 semanas de seguimiento. Destacarse que no se han producido efectos adversos frecuentes. El insomnio desapareció casi por completo.

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

El síndrome de piernas inquietas es una patología frecuente cuya complicación más frecuente es el temido augmentation, definible de modo intuitivo como un empeoramiento de la clínica, la cual se reproduce cada vez más con mayor precocidad y afectando a otras partes del cuerpo previamente no afectadas. 

Cuando esto sucede, es conveniente descartar causas precipitantes del caso como deficit de ferritina o consumo de fármacos que puedan empeorar la clínica. Si se está aplicando LDOPA, debe recambiarse a otro agente (preferiblemente Agonista Dopaminérgico) ya que se ha demostrado que uno de los factores que influyen en la aparición del mismo es el uso de LDOPA (sobre todo en formas intermitentes). Dentro de los AD, parecen existir entre ellos diferencias en cuanto a eficacia y riesgo de augmentation; en general, se admite que Rotigotina es el AD con mayor iresgo de augmentation es menor con Rotigotina TD que con otros agentes, si bien no están exentos de riesgo de empeoramiento de la clínica al igual que el resto de agentes de la familia.

Considerando que cada uno de los AD tiene afinidad por distintos subtipos de receptores dopaminérgicos, puede considerarse rotarde un AD a otro en caso de ineficacia o intolerancia a uno de ellos.

Posteriorente se ha venido empleando de modo alternativo, Gabapentina (formas retard en EEUU, no disponibles en España) y, más recientemente, Pregabalina, que ha demostrado ser un fármaco con eficacia similar a los AD (estudios recientes realizan comparaciones con Pramipexol) y con potencial capacidad de mejora de la arquitectura del sueño.

Finalmente, los opiaceos son un grupo de fármacos que se emplean en casos de augmentation cuando los grupos anteriores fracasan o no se toleran; se ha comentado sobre todo el empleo de Tramadol y oxicodona/naloxona. Se ha mencionado el empleo de codeína como agente adyuvante.

Presentamos este caso para ilustrar la complejidad que estos pacientes pueden suponer y recordar el viejo-pero cierto-aforismo que reza: "no hay enfermedades, sino enfermos".

Bibliografia: 

Bogan RK.From bench to bedside: An overview of rotigotine for the treatment of restless legs syndrome.Clin Ther. 2014 Mar 1;36(3):436-55.

Ferini-Strambi L, Marelli S. Pharmacotherapy for restless legs syndrome. Expert Opin Pharmacother. 2014 Jun;15(8):1127-38.

Allen RP1, Chen C, Garcia-Borreguero D, Polo O, DuBrava S, Miceli J, Knapp L, Winkelman JW.Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome.N Engl J Med. 2014 Feb 13;370(7):621-31.

Puntuación

3.5
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