¿CEFALEA TENSIONAL?... A TEMBLAR TOCAN.

Fecha publicación:

17-09-2013

Autor:

Ángel Fernández Díaz

Coautores: 
Sergio Merino Hernando
Cristina Buelta González

Descripción:

La cefalea supone uno de los motivos de consulta más frecuentes desde el punto de vista neurológico en los Servicios de Urgencias. Por tanto, es de suponer que un porcentaje de las mismas tendrán relación con patología grave o que pudieran precisar el ingreso para realización de pruebas complementarias específicas. Presentamos el caso de una paciente que mostraba un cuadro de cefalea etiquetada de tensional cuyo diagnóstico final fue muy distinto.

Mujer de 38 años. Madre con síndrome antifosfolípido y diversos aneurismas en las arterias esplácnicas. Antecedentes personales irrelevantes desde el punto de vista cardiovascular o cefaleas. Tuvo un embarazo a término que fue normal.


Acude a nuestras consultas por presentar cefalea de unos veinte días de evolución; el cuadro al parecer se había iniciado en reposo, definiéndose como el peor dolor de mi vida, alcanzando el acmé en menos de cinco minutos, sin cortejo vegetativo, fonofotobia o empeoramiento con Valsalva; el dolor se refería de modo global, sin especial afectación de un área concreta, siendo desde entonces continua, aliviándose únicamente con el sueño, ya fuera tanto diurno como nocturno y siempre y cuando la siesta no fuera en el sofá. Había tomado diversos analgésicos como Paracetamol a dosis de 3000 mg diarios, Ibuprofeno 1200 mg diarios, Dexketoprofeno 50 mg y Tramadol (hasta 200 mg al dia) sin eficacia ninguna. Por ese motivo acudió a Urgencias, donde se catalogó a la paciente de cefalea tensional tras practicársele un TAC craneal sin contraste que resultó normal.


La exploración física fue normal en el tiempo que la paciente mostraba cefalea; las maniobras de decúbito mostraban una mejoría drástica del cuadro.


Con la sospecha diagnóstica se solicitó un estudio de RMN craneal con gadolinio y AngioRMN que corroboraron nuestras sospechas.

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

Evolución:
Informada la paciente de su diagnóstico, se le recomendó ingesta de líquidos abundantes y cafeína. Solicitamos valoración neuroquirúrgica, quienes optaron por un manejo conservador y búsqueda de fuga de LCR mediante RMN que resultó normal. En revisiones posteriores la paciente mejoró progresivamente hasta quedar asintomática. La RMN mostró claramente una mejoría de los hallazgos radiológicos.


Comentario:
La cefalea supone un motivo de consulta frecuente en nuestros Servicios de Urgencias y si bien en numerosas ocasiones traduce una descompensación de una cefalea primaria, no debemos pasar por alto la posibilidad de que se trate de un proceso con posible morbimortalidad asociada.


En el caso que nos ocupa, se etiquetó a la paciente de una cefalea tensional, dado que el TAC era normal y el cuadro no reunía los criterios de migraña común. No obstante, varios eran los datos que refutaban esa posibilidad: el inicio brusco en una paciente sin antecedentes de cefalea no es habitual en pacientes con cefalea tensional, así como la intensidad severísima del dolor, el cual suele ser referido mas bien como “un dolor que no mata pero que fastidia”.


Con todo lo anterior, el enfoque diagnóstico debe ser diferente: la intensidad del dolor y lo brusco del mismo nos obliga a profundizar en el síndrome de las cefaleas en trueno, caracterizadas por la aparición brusca e intensa, similar a una Hemorragia subaracnoidea (HSA en adelante); dentro de este síndrome se incluyen:

Cefalea tronante; similar a la de nuestro caso pero la duración es muchísimo más corta. Además, no se modifica con decúbito a diferencia de nuestro caso.
Hemorragia Subaracnoidea: la clínica es idéntica, pero a la exploración suele haber signos meníngeos (que esta paciente no presentaba en Urgencias) y los cambios posturales no modifican ni la intensidad ni el tipo de cefalea. En este caso, un TAC craneal normal no descartaría el diagnóstico ya que este se había practicado unas 96 horas tras el inicio del cuadro, siendo la sensibilidad del TAC en esos casos levemente superior al 50%.
Cefalea centinela:debida generalmente a la presencia de aneurismas, el dolor es parecido al descrito pero no asocia cambios con decúbito.
Disección arterial:suele asociar cervicalgia o cefalea más localizada, así como signos focales de modo claro que en este claro no se habían presentado. Tampoco relaciona cambios de la cefalea con variaciones posturales.
Trombosis de seno venoso: aun admitiendo el carácter pleomorfo de este proceso, la ausencia de factores predisponentes en la paciente ( no conviene olvidar el antecdente materno) y sobre todo, la mejoría de la paciente con el decúbito permite descartar esa posibilidad con relativa seguridad, ya que en el caso de las trombosis de seno se produce una Hipertensión intracraneal que provocaría el efecto contrario con el decúbito.
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible: generalmente se da en el contexto de partos, consumo de tóxicos y sustancias simpaticomiméticas, asociando además anomalías en la AngioRMN y datos de focalidad que la paciente no presentaba. Nuevamente el dato diferencial es la mejoría con decúbito.
Cefalea persistente de nueva aparición: en principio la duración del cuadro no permitiría etiquetarlo-aún- dentro de este grupo. Además, la intensidad de la cefalea es leve o moderada, con algún rasgo tensional, siendo diaria y permanente. No asocia modificaciones con el decúbito.
Quistes coloides del tercer ventrículo, apoplejía hipofisaria…se descartan con las pruebas de neuroimagen.
Cefalea por hipopresión licuoral:este perfil es el que más encajaba: la brusquedad del cuadro y la mejoría clara con decúbito, junto a las pruebas radiológicas solicitadas permitían emitir este diagnóstico de sospecha.


La cefalea por hipotensión licuoral es un cuadro que puede mimetizar diversos procesos clínicos, desde mareos inespecíficos a hemorragias subaracnoideas pasando por hallazgos EEG similares a los descritos en  estatus epilépticos no convulsivos. Su origen suele deberse a una fístula de LCR cuya localización asienta en la columna cervical y medio torácica. Junto al cuadro clínico fundamental (cefalea que mejora claramente con decúbito), la presencia de determinados hallazgos radiológicos es altamente orientativa.


Así, la existencia de un patrón de captación meníngeo regular, liso y uniforme (tan diferente al patrón de captación asimétrico, fino y perivértex que se puede ver en condiciones normales), la ingurgitación hipofisaria, el descenso de las estructuras troncoencefálicas contra el clivus y la herniación amigdalar son datos muy sugerentes de Hipotensión intracraneal. Puede detectarse de modo asociado colecciones subdurales que se suponen secundarias a la rotura de alguna de las estructuras venosas intracraneales, las cuales se hallan dilatadas como consecuencia de un fenómeno de compensación secundario a la pérdida de volumen de LCR.


De modo complementario, se han empleado técnicas complementarias como la gammacisternografía isotópica y el TAC con metrizamida (sobre todo en fístulas ventrales a la médula espinal, cuya detección es más compleja), a fin de poder optimizar el punto de fuga del LCR, si bien esto solamente reviste importancia en aquellos enfermos en los cuales la evolución no es buena tras aplicar un tratamiento conservador con reposo, hidratación, corticoides y cafeína.

Bibliografia: 
  • Sehgal AK, Sethi RS, Raghavan S, Namgyal PARadionuclide cisternography: A prudent investigation in diagnosing spontaneous intracranial hypotension.Indian J Nucl Med. 2013 Jan;28(1):42-4.
  • Schievink WI.Novel neuroimaging modalities in the evaluation of spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013 Jul;13(7):358.
  • Franzini A, Messina G, Chiapparini L, Bussone GTreatment of spontaneous intracranial hypotension: evolution of the therapeutic and diagnostic modalities. Neurol Sci. 2013 May;34 Suppl 1:S151-5. doi: 10.1007/s10072-013-1364-2.

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