• Clasificación etiológica de las coreas

     

    La corea es un síndrome caracterizado por un flujo contínuo de contracciones musculares aleatorias secundarios a una disfunción de los ganglios basales consistente en una hipoactividad del núcleo subtalámico y una mayor velocidad de descarga de la región interna del globo pálido (Hamani 2004). Existen numerosas causas que pueden producirla, pero independientemente de la etiología la corea siempre tiene las mismas características. Por ello el diagnóstico diferencial debe basarse en la anamnesis, el curso clínico, las pruebas complementarias y los datos semiológicos acompañantes.
    Las enfermedades que cursan con corea pueden clasificarse dentro de dos grupos: adquiridas o hereditarias.

     

    Coreas adquiridas
    Las causas más frecuentes de corea de causa adquirida son fármacos, ictus, embarazo y corea de Sydenham. Las series que refieren las frecuencias relativas de las causas están condicionadas por el entorno clínico en el que se obtiene la muestra. Por ejemplo, en las regiones tropicales como Brasil la corea de Sydenham puede llegar a representar hasta dos tercios de los casos (Cardoso 1997).
     
    - Corea vascuLar: la corea es una manifestación infrecuente del ictus que se relaciona con una lesión isquémica o hemorrágica de los ganglios de la base. Generalmente cursa como un corea contralateral al lado de la lesión, de inicio rápido que generalmente remite espontáneamente. 
     
    - Corea autoinmune: el corea de Sydenham (CS) y el PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection) cursan con corea y alteraciones neuropsicológicas. El corea de Sydenham (CS) es la manifestación neurológica de la fiebre reumática. Se suele presentar en edades infantiles y actualmente es rara en los países desarrollados. Generalmente es autolimitada pero hasta en un 20% de los casos puede ser recurrente. Los anticuerpos antiganglios de la base pueden detectarse en suero (Church 2002). El mecanismo parece estar relacionado con una reacción cruzada entre anticuerpos anti-estreptococicos y neuronas de los ganglios basales. El tratamiento consiste en corticoides, inmunoglobulinas o plasmaféresis en casos refractarios (Cardoso 2003).
     
    - Corea farmacológica: muchos fármacos pueden producir corea. Las discinesias tardías inducidas por neurolépticos y las hipercinesias inducidas por levodopa en la enfermedad de Parkinson son algunos de los más frecuentes. Algunos tóxicos como la cocaína y otros estimulantes como las anfetaminas pueden producir corea. La corea inducida por anticonceptivos orales se considera tradicionalmente un síndrome relacionado con la CS. La mayoría de las veces la corea remite con la retirada del fármaco o tóxico causal, pero puede peristir durante meses e incluso ser irreversible.
     
    - Corea metabólica: existen numerosas causas de corea secundarios a alteraciones metabólicas tales como la tirotoxicosis, la degeneración hepatocerebral adquirida, la hiperglucemia no cetósica, la dieta cetogénica, la hipoglucemia, la insuficiencia renal y la dieta cetogénica entre otros.
     
    - Corea de causa infecciosa. El VIH y sus complicaciones han constituido la causa de corea infecciosa más frecuente. El corea puede ser la causa directa del virus o de infecciones oportunistas (toxoplasmosis, sífilis…).Otras infecciones que pueden producir corea son la nueva variante de la enfermedad de Creutfeld-Jakob, la tuberculosis o la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
     
    - Otras causas de corea adquirida tales como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido, la policitemia vera o el corea gravidarum son otras causas de corea.
     
     
    Coreas Hereditarias
    La enfermedad de Huntington (EH) es la forma más común de corea hereditaria y el análisis genético suele ser confirmatorio en la mayor parte de pacientes con síntomas típicos e historia familiar compatible. Sin embargo existe un gran número de enfermedades degenerativas que pueden cursar con fenotipo clínico indistinguible de la EH (fenocopias de EH) y otras que cursan con corea y otros rasgos clínicos característicos que pueden ser determinantes para el diagnóstico. 
     
    • Hutington-like 1: es una prionopatía hereditaria causada por una inserción de una repetición de ocho octapéptidos en el gen PRNP que codifica la proteína priónica. Es una enfermedad infrecuente que cursa con demencia, alteraciones psiquiátricas y un patrón de herencia autosómica dominante (Moore RC 2001).
     
    • Huntington-like 2: producido por un aumento del número de tripletes CAG/CTG en el gen de la junctofilina-3 (Holmes SE 2001). Se da exclusivamente en pacientes con ancestros africanos y la clínica es similar a la de la EH.
     
    • Huntington-like 3: tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. Tan sólo ha sido observada en dos familias y la causa genética no ha sido identificada pero se ha coumunicado ligamiento al cromosoma 4p15.3 (Kambouris M 2000)
     
    • Ataxias espinocerebelosas (AEC): La AEC 17 es la enfermedad genética más frecuentemente identificada en varias series entre las fenocopias de EH (sospecha de EH con análisis molecular sin expansión en el gen de la Huntingtina) (Schneider SA). Está producida por una expansión CAG/CAA en el gen TBP codificador de la proteína de unión a TATA-BOX (Kolde R 2000). Las manifesaciones son variables siendo las más frecuentes el deterioro cognitivo, la epilepsia y la ataxia. La frecuencia de corea es baja (20%), pero sus similitudes con la EH han determinado su denominación de Huntington-like 4. La prevalencia de corea en otras AEC es baja, pero pueden producir síntomas extrapiramidales similares a los de la EH (principalmente las AEC 1, 2 y 3).
     
    • Atrofia dentorubropalidoluisiana (DRPLA): es una enfermedad degenerativa autosómica dominante secundaria a una expansión CAG en el gen codificante de la atrofina-1. Su prevalencia es mayor en Japón aunque hay casos descritos en España. Como en la EH, la edad de inicio y el espectro fenotípico viene dominado por el número de repeticiones (Becher MW 1997). Cursa con ataxia, coreoatetosis y demencia. Las formas infantiles presenta epilepsia mioclónica como característica distintiva. Puede cursar con lesiones hiperintensas en T2 en sustancia blanca y atrofia truncal y cereblosa.
     
    • Enfermedades por depósito de hierro. La neurodegeneración por acúmulo cerebral de hierro (o neurodegeneración asociada a la pantotenato-kinasa) (NBIA/PKAN) es secundaria a una mutación en el gen PANK2 y tiene un patrón de herencia autosómico recesivo (Harting 2006). La neuroferritinopatía (NBIA2) esta producida por mutaciones en el gen FTL que codifica para la proteína ligera de la ferritina (Chinnery 2007). Ambas cursan con demencia, distonía y corea secundario al depósito de hierro en los ganglios basales. Ambas presentan alteraciones características en la neuroimagen: en la neuroferritinopatía hay una pérdida de señal en secuencias de eco-gradiente (T2*) en los gangliso de la base, mientras que en la PKAN se produce el singo característico del “ojo de tigre”, consistente en una hipointensidad en T2 en el globo pálido con un foco de alta intensidad en su interior.
     
    • Neuroacantocitosis: etimológicamente el término neuroacantocitosis engloba a todas las enfermedades con afectación neurológica que cursan con acantocitos en sangre periférica (HDL2, PKAN, abetalipoproteinemia…). No obstante, el término es empleado para hacer referencia a la corea-acantocitosis autosómico recesiva y al síndrome de McLeod (Walker RH 2007). La corea-acantocitosis es secundara a una mutación en el gen VPS13A que codifica para la coreína. El cuadro clínico cursa con demencia, cambios psiquiáticos, alteraciones del movimiento y un trastorno característico consistente en mordeduras automutilantes de la lengua y los labios, distonía orofacial con profusión lingual al comer y ocasionalmente crisis comiciales. Además, presentan neuropatía periférica con amiotrofía distal y aumento de las cifras de creatinkinasa. El síndrome de McLeod es un trastorno ligado al cromosoma X asociado a mutaciones en el gen XK que codifica el antígeno Kell del eritrocito. La corea es típica y asocia neuropatía y demencia de inicio en la edad adulta. La miocardiopatía y las arritmias son comunes. Pueden darse cifras elevadas de enzimas hepáticas y creatinkinasa.

     

     
    BIBLIOGRAFÍA
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    • Corea Hereditario Benigno: cursa con corea leve no progresivo de inicio en la infancia y esta causado por una mutación en el gen TITF-1 que codifica para el factor de transcripción tiroideo.
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