• Tics

    DEFINICIÓN

    Los tics se definen como contracciones musculares breves, involuntarias, súbitas, no rítmicas, que se manifiestan como movimientos estereotipados y sin propósito. Pueden existir breves intervalos de tiempo entre sucesivos tics de un mismo acceso (de medio a un segundo).
     
    FENOMENOLOGÍA
    Su expresividad semiológica es muy variada. La más conocida es la motora, pero también puede ser fonológica (provocada por contracción de la musculatura respiratoria, laríngea o nasal), ocasionando vocalizaciones, gritos, gruñidos o sonidos guturales. En ambos casos, pueden ser simples o de naturaleza más compleja, por contracción de diversos grupos musculares ocasionando una serie de movimientos enlazados; y pueden aparecer de forma aislada o combinada (Leckman JF et al, 2003). 
    Generalmente se presentan como un trastorno de tics primario, pero su origen también puede ser secundario a otra enfermedad subyacente o ir asociado a ésta. Tienen una evolución cambiante a lo largo de la vida, pudiendo evolucionar de simples a complejos, hacerse crónicos o haber periodos de remisión para reaparecer posteriormente. También pueden observarse durante el sueño.
     
    Una rara forma de tics son los “bloqueantes” o negativos, que cursan con una repentina y completa interrupción de la actividad motora del individuo (incluido el discurso), sin pérdida de conciencia, ocasionados por una prolongada actividad tónica o distónica de un tic precedente.
     
    Los tics se preceden generalmente de una sensación corporal interna o “necesidad” de realizar el movimiento (“tengo que hacerlo”, “si no lo hago, estoy a disgusto”), que genera tensión psíquica en el individuo y se alivia al manifestar el tic. Son controlables por la voluntad, pudiendo ser reprimidos, pero esto conlleva un aumento de dicha tensión y a la expresión final de los tics de forma explosiva. Disminuyen con la concentración y atención selectiva en una tarea específica (como sería el caso de un cirujano en una quirófano o un piloto durante el vuelo), manifestándose de forma brusca cuando ésta cede. Como la mayoría de los trastornos del movimiento involuntarios, aumentan con el stress, pero también con la relajación máxima (después de “permitir” que se expresen). Estas características hacen de los tics un trastorno que en muchas ocasiones es interpretado por familiares o profanos como un comportamiento intencionado del sujeto.
     
    Suelen comenzar en la infancia (entre los 3 y los 8 años), generalmente como tics faciales o palpebrales. Hay un pico epidemiológico de mayor intensidad en la segunda década de la vida, con una marcada reducción a partir de los 19 o 20 años. Los tics fonatorios, suelen aparecer varios años tras los motores, aunque se han dado casos de aparición muy precoz (a los tres años).
    Se hará mención especial al Síndrome de Gilles de la Tourette más adelante en este capítulo.
     

     

     

    CLASIFICACIÓN
        Por su expresividad:
    tics motores
    tics vocales o fonatorios
    Por su complejidad:
    tics simples: sacudidas estereotipadas y repetitivas de un solo grupo muscular, fundamentalmente de zonas superiores del cuerpo (cara-cuello-hombros) originando movimientos simples predecibles, espasmódicos o un sonido único (gruñido, chasquido, bufido...)
    tics complejos: contracción estereotipada de grupos musculares, organizadas en una secuencia de movimientos que recuerdan a los de una actividad gestual normal o que ocasionan sonidos elaborados complicados o auténticas verbalizaciones (palabras con significado, generalmente malsonantes).
     
        Por su duración:
    tics clónicos: rápidos, abruptos y breves, repentinos; duran menos de 100msg.
    tics tónicos: lentos, sostenidos y prolongados; duran menos de 500msg.
    tics distónicos: movimientos o posturas mantenidas originadas por una contracción súbita de naturaleza distónica; duran más de 300msg. 
      
        Por su origen
    Primarios
    Secundarios 
    Otros tipos de tics:
    tics compulsivos: realizados inevitablemente a consecuencia de una compulsión; difícilmente controlables de forma voluntaria.
    tics bloqueantes: repentina y completa interrupción de la actividad motora sin pérdida de conciencia.
     
    Síndromes que cursan con tics: (tabla 1)
    SÍNDROMES QUE PUEDEN CURSAR CON TICS
    PRIMARIOS ESPORÁDICOS motores o vocales transitorios (duración < 1 año)
    motores o vocales crónicos (duración >1año)
    tic esporádico crónico de aparición en el adulto
    Síndrome de Gilles de la Tourette
    HEREDITARIOS Síndrome de Gilles de la Tourette
    Enfermedad de Huntington
    En la distonía primaria
    Neuroacantocitosis
    SECUNDARIOS infecciones encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, acompañando a la corea de Sydenham
    Fármacos carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, levodopa, antipsicóticos, estimulantes
    Intoxicaciones Monóxido de carbono
    Alteraciones del desarrollo Retraso mental, anomalías cromosómicas
    otros: Traumatismo craneal, ictus, síndromes neurocutáneos, esquizofrenia
    ALTERACIONES RELACIONADAS estereotipias
    comportamiento autodestructivo
    sd.de hiperactividad comportamiento compulsivo
    trastorno por sobresaltos

     

     

     
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    Debe hacerse, en general, con todos aquellos trastornos neurológicos que cursen con movimientos de carácter súbito y breve, no rítmico, o desórdenes neuropsiquiátricos en los que puedan darse movimientos repetitivos de aparente carácter voluntario.
     
    trastorno de tic transitorio: duración inferior a un año, y presente al menos durante cuatro semanas. Inicio entre los cinco y los diez años de vida.
     
    trastorno de tics crónico: cursa con tics motores o vocales, pero nunca ambos.
     
    “PANDAS” (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Asociated with Streptococcal Infection): infección streptocócica por coco del grupo A β-hemolítico asociada a un inicio súbito o a exacerbaciones de tics previos, o comportamiento obsesivo-compulsivo (Kurlan R et al, 2008)
    mioclono: contracción súbita, rápida, breve (o inhibición breve de la contracción-mioclono negativo-) con duración superior a 100msg. Es el diagnóstico diferencial que más dificultad suele plantear, sobre todo en el caso de los tics faciales o las mioclonías abdominales.
     
    corea: movimiento irregular, sin propósito, arrítmico, brusco, rápido, no sostenido, generalmente migratorio y sinuoso. Inicio en la niñez. Los tics pueden interpretarse con cierta frecuencia como corea.
     
    distonía: contracción mantenida que provoca posturas anómalas y que puede cursar con espasmos, dolorosos y con preferencia direccional. El parpadeo repetitivo o cierre forzado de los ojos puede deberse a tics o a blefaroespasmo (forma focal de distonía focal craneal).Los tics distónicos se distinguen de la distonía de torsión porque ésta produce una postura mantenida mientras que el del tic está presente durante un muy breve lapso de tiempo y suelen precederse de sensaciones de disconfort que se alivian con el movimiento. 
     
    balismo: movimientos de gran amplitud, generalmente de aparición en una mitad del cuerpo (hemibalismo), de carácter violento y de predominio proximal en las extremidades.
     
    acatisia: comportamiento motor inquieto asociado a sensación mental de intranquilidad y angustia.
     
    piernas inquietas: sensación desagradable en las extremidades que induce a una urgencia irresistible de mantenerlas en movimiento, ya que se alivian con éste y empeoran en reposo, y de presentación característicamente vespertina o nocturna.
     
    estereotipias: movimientos sin propósito o ritualistas, muy uniformes, repetitivos, no acompañados de sensaciones previas que induzcan a realizarlos, coordinados y presentes durante periodos prolongados de tiempo.
     
    manierismos: actos motores complejos o sonidos peculiares que el sujeto realiza en determinadas situaciones. Siempre cumplen un propósito, al contrario q las estereotipias, y son distintos a los gestos habituales propios de cada cultura.
     
    compulsiones: actos repetidos, con propósito, y realizados en respuesta a una idea obsesiva, para evitar o neutralizar el malestar que ésta provoca; estos “rituales” se realizan de manera desproporcionada o irracional en relación a la idea que los provoca (generalmente un temor), lo cual es reconocido por el propio paciente. Su ejecución produce un alivio mental ya que se acompañan de una sensación vaga de inquietud si no se llevan a cabo.
     
    Los tics complejos se sitúan entre las estereotipias y las compulsiones; les falta el grado de repetición de las estereotipias y suceden en ausencia de ideas obsesivas. 
     
    manipulaciones habituales del cuerpo: a veces son comportamientos estereotipados, resultan gratificantes y producen alivio emocional en respuesta a aburrimiento, cansancio o ansiedad (como morderse las uñas, chuparse los dedos, o enroscarse el pelo)
     
    perseveración: persistencia de un acto motor iniciado con un objetivo, una vez alcanzado éste.
    asociados a enfermedades médicas
     
    asociados a drogas de abuso o fármacos estimulantes: remiten al interrumpir el consumo
     
    vocalizaciones o comportamientos desorganizados y absurdos en la esquizofrenia: se acompañan de ideas delirantes, síntomas cognitivo-conductuales negativos y siguen un curso evolutivo de marcada disminución progresiva de la actividad.
     

     

     

    SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE (SGT)
    Hace casi dos mil años, Areteo de Capadocia ya describió casos de ladridos y gestos crispados, de muecas, de extraños ademanes, de maldiciones y de blasfemias de carácter involuntario. En la Edad Media, a los individuos con tics se les consideraba como “poseídos”. 
    El síndrome fue descrito previamente por Itard en 1825 en su “referencia a los movimientos. involuntarios del aparato locomotor, de la prehensión y de la voz”. Presentó el caso de una aristócrata francesa socialmente inaceptada por sus tics corporales persistentes, vocalizaciones en forma de ladridos y emisión de obscenidades, que comenzaron a manifestarse a la edad de 7 años y por lo que vivió recluida hasta su muerte a los 85 años.
    Georges Gilles de la Tourette, discípulo de Charcot y ammigo de Freud, presentó en 1885 a nueve pacientes con la característica común de presentar numerosos tics, motores o vocales; algunos presentaban coprolalia (emisión involuntaria de palabras malsonantes u obscenas) y otros ecolalia (repetición automática de las palabras emitidas por terceros). Catorce años más tarde, describió en ellos problemas neurobiológicos asociados, como comportamientos obsesivo-compulsivos, ansiedades y fobias. Casi todas estas alteraciones se observaron en pacientes que habían superado la adolescencia, y ya entonces apuntó la posibilidad de una etiología hereditaria (Calderón-González et al (2003)
    En los años sesenta se observó el beneficio que los neurolépticos tenían sobre el SGT, sobre los tics en particular, y fue entonces cuando se redirigió el problema desde una visión psicógena a una entidad de etiología orgánica del SNC. En los años setenta se demostró de forma convincente la existencia de una asociación familiar en el SGT.
     
        Síntomas motores
    Se trata de un trastorno crónico caracterizado por un amplio espectro de tics motores y sonoros, complejos y fluctuantes, de intensidad variable, y acompañado de un amplio espectro de trastornos del comportamiento.
    Se inicia antes de los 18 años (generalmente hacia los seis o siete, y por definición dura más de un año. Conlleva un notable perjuicio en la calidad de vida y el funcionamiento diario del individuo. 
    Comienza a manifestarse en la infancia o adolescencia temprana pero la mayoría aparecen entre los dos y diez años, con una media de inicio entre los seis y siete años; siempre antes de los dieciocho. La prevalencia de tics crónicos, entre ellos el SGT, es de un 1-3% de los niños en edad escolar; los varones se afectan tres veces más que las niñas. Debido a los trastornos conductuales que asocia, un 68% de los afectados cumple las expectativas escolares por debajo de la media. En un estudio se observó que el 26% de los niños con educación especial tenían tics, comparado con el 6% de los niños que recibían educación regular (Calderón-González, et al 2003). La coprolalia se da en el 50% de los pacientes, presentando una importante influencia cultural (60% en Estados Unidos, 26% entre los afectados daneses y 4% entre los japoneses).
     

     

     

    Criterios diagnósticos DSM IV (F95.2) de SGT:
    A. en algún momento de la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o más tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultáneo (tic es una vocalización o movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado).
    B. los tics aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi cada día o intermitentemente a lo largo de un periodo de más de 1 año, y durante ese tiempo nunca hay un periodo libre de tics superior a 3 meses consecutivos.
    C. el trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo del funcionamiento social o laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
    D. el inicio es anterior a los 18 años de edad.
    E. la alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una enfermedad médica (Huntington, encefalitis postvírica...).
     
     
        Criterios diagnósticos del grupo de estudio del S. Tourette
    1. SGT definido 
    presencia de tics múltiples (motores + fonatorios) ,no necesariamente de forma conjunta, diarios o intermitentes durante más de un año, con cambios de tipo, frecuencia e intensidad
    comienzo antes de los 21 años
    sin otras explicaciones etiopatogénicas para los tics
    con constatación clínica o videográfica de los tics
    2. SGT probable
    tipo 1: cumple todos los criterios, a excepción del cambio de frecuencia y complejidad y de la fecha de comienzo.
    tipo 2: cumple todos los criterios excepto el primero. Incluye un único tipo de tic motor con tics fonatorios, o tics motores múltiples con posibles tics fonatorios.
     

     

    Se trata de un desorden neuropsiquiátrico hereditario (Jankovic2001) con agregación familiar indudable. El estudio genético de numerosas parejas de hermanos ha mostrado que la mutación de ciertos genes puede condicionar la aparición o aumentar la susceptibilidad a padecer SGT (Cohen et al.2001). La herencia es bilineal, de padre y madre; es típico q el padre se haya visto afectado con tics en la infancia y la madre muestre síntomas de un comportamiento obsesivo-compulsivo (Hanna et al.1999). Se han realizado análisis consistentes mostrando herencia autosómica dominante e influenciada por el sexo, aunque no se ha determinado por el momento una herencia de tipo mendeliano. Se ha observado una concordancia entre gemelos homocigotos de hasta el 86%. Algunos trabajos lo han relacionado con inversión 18(q21-q22) (Matthew2003), con ciertos haplotipos de 1p y 3p (Knight S et al, 2010), variantes en 13q31.1 (Abelson JF et al, 2005), o asociado a mutación de la decarboxilasa de histidina (Ercan-Sencicek ag et al, 2010)
    En ninguna familia se ha identificado un gen único, reforzando la hipótesis de un origen poligénico. Presenta fenómeno de “imprinting” en los casos de transmisión materna, manifestándose más precozmente; parece que existen diferencias en las manifestaciones clínicas según se herede de un progenitor u otro.
    Queda claro que la base genética es compleja, siendo distinta en diferentes familias. Para los varones la penetrancia es completa, y en las mujeres es del 56%. 
     
       Alteraciones del comportamiento.
    Entre éstas figuran hiperactividad, déficit de atención, trastornos de la concentración, comportamiento obsesivo-compulsivo, comportamiento autodestructivo, alteraciones de la conducta sexual o trastornos del sueño (insomnio). 
    Los estudios realizados hasta el momento sugieren que la expresividad genética del SGT puede manifestarse en algunos casos tan sólo por un trastorno de la conducta, aún sin expresión de tics, e incluso que en algunas familias, el TDAHA podría tratarse de una variante conductual del SGT.
    Aunque no se ha podido demostrar la relación genética entre SGT y TDAHA (trastorno por déficit de atención e hiperactividad), la asociación de ambas entidades es muy frecuente, así como con trastornos de tipo obsesivo-compulsivo (TOC). Podría decirse que si los tics, el TDAHA y el TOC formasen conjuntos separados, el SGT estaría formado por la intersección de los tres. Considerando el TOC como parte del espectro de manifestaciones del SGT, entonces la penetrancia en la mujer sería mucho más alta, del 70%. La frecuente asociación a TDAHA (60% en algunas series) y al TOC hace pensar en la posibilidad de factores genéticos comunes a ambos (Kurlan R et al, 202).
    Los estudios en gemelos homocigóticos muestran casi un 90% de concordancia para el SGT y un 100% para el SGT o los TOC, lo que hace verosímil el origen genético; pero también muestran diferencias en la intensidad de expresión de los tics, en la morfometría y en la función neuropsicológica, lo que sugiere la influencia directa de factores ambientales en el trastorno.
    Los estudios de prevalencia del SGT muestran una gran variabilidad (10-700/100.000) debido a la inclusión de muchos casos bajo el diagnóstico de TDAHA, y viceversa; en otras ocasiones, se trata de TDAHA tratados con psicoestimulantes, que favorecen la aparición de tics; y en estudios familiares se ha objetivado que muchos de sus componentes tienen manifestaciones discretas, por lo que no acuden en busca de ayuda y no resultan contabilizados. Actualmente se estima entre 1-6 casos/1000 chicos; las variantes más leves, entre el dos y el diez por ciento de la población (Cohen et al.2001, Scahill et al.2001.)
     
    FISIOPATOLOGÍA
    En este apartado se hará habitual referencia al SGT, ya que ha sido el trastorno de tics más estudiado por su especial relevancia clínica. Ya se han mencionado los aspectos genéticos implicados en su desarrollo.
     
        Estudios neurofisiológicos 
    El electromiograma (EMG) de superficie durante los tics simples, revela breves ráfagas de actividad muscular de duración inferior a 200msg. en músculos agonistas o durante su acción sinérgica.
    Los tics complejos producen varios registros de actividad EMG en diversos músculos, organizados, con características idénticas a los movimientos voluntarios normales rápidos. Pueden mostrar también ráfagas electromiográficas prolongadas en musculatura agonista-antagonista (Marsden,Obeso et al.1983)
    El electroencefalograma (EEG) registrado en scalp, muestra un registro normal en los pacientes con tics.
    Los potenciales evocados son también normales.
    Los pacientes con SGT muestran un índice de parpadeo significativamente mayor que los controles. Estudiando el índice de parpadeo y la frecuencia de tics oculares durante el reposo, la conversación y al ver la televisión, los estudios han mostrado una tasa significativamente mayor de parpadeo respecto a los controles durante el reposo y al ver la televisión, pero no durante la conversación (Tulen et al.1999). Existe una mayor duración en la respuesta tardía del reflejo del parpadeo (no en la precoz), sin que se haya visto correlación entre esta mayor duración y la gravedad del tic (Raffaele et al.2004); la supresión voluntaria del tic y del parpadeo reducen la amplitud de la respuesta tardía. Se han observado anomalías en la fase de recuperación de este reflejo en otras enfermedades que implican a los ganglios basales (GGBB), lo cual sugiere la existencia de una importante aferencia desde éstos hacia las vías protuberanciales y bulbares favoreciendo el parpadeo (Mink2001). La excitabilidad de las interneuronas del mesencéfalo está aumentada y en general existe una actividad dopaminérgica central aumentada. 
    Antes del inicio de un movimiento realizado por el paciente a su propio ritmo, aparece un potencial en forma de onda negativa lenta registrada en scalp. Estos potenciales EEG pre-motores provienen de la actividad bilateral en las áreas motoras primarias y suplementarias. Mientras que los tics simples no están precedidos de dicho potencial premotor, sin embargo sí aparece en el SGT cuando el paciente imita voluntariamente los movimientos de sus tics, lo cual muestra que las vías ligadas a la preparación del movimiento voluntario son diferentes a las implicadas en la modulación de la expresión de los movimientos de los tics (Obeso et al.1981). Lo que sí muestran algunos pacientes es una onda negativa pre-motora similar a la registrada fisiológicamente en los movimientos realizados como respuesta a un estímulo externo (Karp et al.1996).
    La estimulación magnética transcraneal se ha utilizado para estudiar la excitabilidad cortical en estos pacientes. El umbral para producir un potencial motor es normal, pero el periodo de silencio cortical está acortado y la inhibición intracortical (refleja el balance entre la modulación cortical y subcortical del movimiento) está disminuida (Ziemman et al.1997) En los pacientes con TOC y tics asociados, las anomalías son mayores; tienen un periodo de silencio normal pero un umbral disminuido y una menor inhibición intracortical, lo cual apoya la hipótesis de que ambos trastornos tienen disfunciones superponibles a nivel de los circuitos córticobasales
     
        Estudios realizados sobre el movimiento: 
    se ha observado que los pacientes con SGT presentan funcionalmente un ajuste anticipado de la aprehensión, tanto en los movimientos realizados con un objetivo dirigido, como los tics, tratándose en ambos casos de movimientos bien organizados y coordinados (Flannagan Jr.et al.1999). Estudiando el control de la fuerza de aprehensión y de carga durante la ejecución de tareas de precisión que requieren movimientos rítmicos uni o bimanuales, estos pacientes muestran cocientes anormalmente altos de fuerza, por lo que en ellos las tareas de precisión no se ejercen con tanta exactitud (Sheppard et al.2000) (Serrien et al.2002).
    En pacientes con SGT, se ha observado una activación continua de las áreas motoras suplementarias durante la preparación del movimiento atribuyendo a esta circunstancia la presencia de ésa sensación interna con necesidad imperiosa de realizar el acto motor. La activación de éstas áreas desaparece durante la realización del mismo. 
    Parecen ser excesivamente dependientes de señales visuales externas, ya que cuando tienen que continuar un movimiento mostrado visualmente, adelantando previamente cuál va a ser la secuencia de movimientos, la terminan con unos tiempos normales, tanto en la iniciación como en la ejecución de los mismos; sin embargo, cuando no se les da esta información, los tiempos se hacen progresivamente más lentos a la hora de completar la secuencia.
    Dado que los GGBB están implicados en el control interno del movimiento, el mayor tiempo requerido por estos pacientes para la planificación y programación de cada movimiento de una secuencia motora en ausencia de pistas visuales de la misma, reflejaría una disfunción subyacente de los núcleos profundos. Por otro lado, la realización de la secuencia de movimientos sin información previa presenta anomalías en la preparación del movimiento, lo cual hablaría a favor de la existencia de una disfunción frontoestriatal.
    Entre el aviso previo de que a la señal de “ya” debe realizarse un movimiento dado, y dicha señal, se produce una actividad cerebral que puede registrarse mediante EEG en scalp en forma de un potencial relacionado con el movimiento (van Woerrkom et al.1988). Estos pacientes presentan una distribución asimétrica de dicho potencial, siendo éste, además, más pequeño que en los controles; la asimetría se manifiesta fundamentalmente en la región parietal, sugiriendo una disfunción en este área, aunque se piensa que más que con una preparación anómala para el movimiento está más en relación con la sensación interna de “necesidad” de realizarlo que experimentan previamente. Los registros EEG realizados durante la realización de un movimiento tras la señal de “ya” y su cese tras la señal de “stop” en pacientes con SGT y con TOC, muestran mayor alteración de las funciones inhibitorias frontales en el TOC que en el SGT. 
    Algunos pacientes con tics muestran una respuesta desproporcionada a estímulos auditivos, con reacción exagerada de sobresalto; de hecho, muchos muestran incapacidad para suprimir la respuesta motora desencadenada por estímulos inesperados (en niños con hiperkplexia, a veces resulta difícil distinguirlos).
     
        Estudios de neuroimagen:
    Se han observado alteraciones volumétricas, en las que la normal asimetría de los GGBB (izquierdos mayor que derechos), está ausente en los sujetos con SGT (Peterson et al 2001). La reducción de volumen está presente en caudado, putamen y pálido. Se ha sugerido que esta asimetría pudiera estar en relación con la gravedad de los tics. También se ha observado una reducción volumétrica en el cuerpo calloso, fundamentalmente en los cortes medios sagitales, con “aplanamiento” del mismo. Esto podría indicar una conexión interhemisférica estructural anómala, y a su vez car la presencia de una lateralización cerebral alterada en este tipo de pacientes. La edad típica de aparición de los tics y la época de más rápida mielinización del calloso son similares, lo que para algunos autores apoyaría esta asociación.
    También se han objetivado cambios anatómicos en la corteza prefrontal dorsal (con mayor volumen), premotora y órbitofrontal (con volúmenes más reducidos en éstas) en los niños con SGT, y una mayor proporción de sustancia blanca en lóbulo frontal derecho en relación posiblemente con un menor volumen de sustancia gris (implicación de la vía frontoestriatal) (Fredericksen2002) 
    Todas estas anomalías son más evidentes en el sexo masculino que en el femenino
    La corteza cingular es otra de las áreas que han sido implicadas en la patogénesis de los tics, debido a la mejoría experimentada en casos de tics graves en el SGT y en la sintomatología del TOC tras cingulotomía. Por otro lado, existen conexiones entre el gyrus cingulado anterior y áreas implicadas en la vocalización, así como una vía de conexión dopaminérgica desde el área tegmental ventral hasta la corteza cingular anterior. Se ha observado que los patrones de movimientos complejos producidos a través de la estimulación de la corteza cingular anterior, recuerdan a aquellos producidos durante los tics, y se sabe que la corteza cingular tiene una importancia destacable en su papel de integración del pensamiento, motivación y emoción con el movimiento. Aunque normalmente la corteza prefrontal ejerce su control sobre la cingular, en SGT ésta puede emitir actividad neuronal espontáneamente (Cohen et al.) 
    Los estudios funcionales de RMN también se han utilizado para estudiar la actividad cerebral asociada a la expresión espontánea de tics, así como la asociada al esfuerzo voluntario de suprimirlos. La expresión de los tics involucra a una red en la que participan los sistemas motor, paralímbico, premotor y frontosubcortical ejecutivo (Stern et al 2000). La supresión voluntaria supone una activación parcial de la corteza prefrontal, parietal, temporal y cingular, así como una disminución en la actividad del putamen, pálido ventral y tálamo; los cambios en la actividad talámica y en GGBB se correlacionan inversamente con la gravedad de los síntomas (de los tics) (Biswal et al 1998). 
    Otros trabajos (Gates et al 2004) han comprobado un descenso de actividad en gyrus precentral y frontal medio en el periodo ausente de tics, con un aumento en el resto de áreas durante los tics motores.
    La actividad durante los tics vocales se registra en diversas regiones, destacando el la circunvolución precentral, la frontal media y el núcleo caudado. Pero cuando un sujeto control realiza vocalizaciones imitando estos tics, sólo se obtiene actividad en el gyrus precentral y en la región posterior del gyrus frontal medio; la ausencia de actividad registradas en el resto de regiones en el SGT, hace pensar que éstas podrían constituir una zona “generadora de tics”.
    Los estudios de PET y SPECT han confirmado la existencia de diferencias, entre los sujetos con SGT y sujetos controles, en el consumo de glucosa y en el flujo local a nivel del lóbulo frontal (Stern et al.2000), además de en los GGBB; el descenso en la actividad de éstos, refleja, además, un descenso en la actividad inhibitoria sobre el comportamiento.
    Existen áreas motoras secundarias cuyo estado metabólico se mantiene tanto en reposo como en movimiento, estando permanentemente activas para la preparación del acto motor voluntario. (Serrien et al 2002). Los hallazgos indican un incremento bilateral de actividad en las regiones motoras y premotoras y en mesencéfalo, inespecífico, similar al encontrado en otros desórdenes que cursan con actividad hipercinética. El consumo de glucosa en los pacientes con SGT está un 15% disminuido en la corteza cingular anterior respecto a los controles.
    Los tics vocales se han visto asociados con actividad en las regiones pre- y postrolándica del lenguaje. Los tics motores, con actividad en la corteza sensitivo-motora.
    Existe un malfuncionamiento de los procesos inhibitorios órbito-frontales, observándose unas altas tasas de consumo metabólico (Braun et al, 1995) así como registro de una excesiva actividad theta (Hyde et al, 1995)
    El origen de la coprolalia permanece incierto aunque se ha sugerido un patrón diferente de activación en las áreas pre y postrolándica del lenguaje (Stern et al, 2000).
     
        Neuroquímica:
    Las vías principalmente afectadas son las dopaminérgicas; de hecho, los antagonistas de los receptores de dopamina (DA) son los fármacos más eficaces en la supresión de los tics, así como los depletores de DA. Por el contrario, todos los fármacos que aumentan la actividad dopaminérgica, los empeoran (Jankovic,2001), exacerbándose ante la presencia de inhibidores de la recaptación de DA (cocaína) y de anfetaminas. La retirada de neurolépticos puede conducir a la aparición de tics (tics tardíos tras la terapia crónica con antagonistas de la dopamina), por sobrerregulación compensadora de los receptores, secundaria a un bloqueo prolongado. Sin embargo, ciertos fármacos que aumentan la neurotransmisión de DA, pueden disminuir los tics: levodopa, pergolide, metilfenidato (Gilbert et al 2000). Estos hallazgos sugieren la hipótesis de una hipersensibilidad del receptor estriatal de DA.
    Se ha observado mayor liberación de DA en el putamen de adultos con SGT (Singer et al 1982), así como niveles disminuidos de ácido homovanílico en LCR (metabolito de DA).
    Por otra parte, se han descrito alteraciones noradrenégicas, gabaérgicas y peptidérgicas, y el beneficio obtenido con los ISRS en el TOC sugiere que este sistema también esté implicado en la fisiopatología de los tics, al menos en estos sujetos. Estudios post-mortem han hallado niveles disminuidos de AMPc a nivel cortical, sugiriendo una posible disfunción de segundos mensajeros.
    Se ha sugerido la coexistencia de una “hiperinervación” dopaminérgica, que actúa en combinación con niveles bajos de serotonina y glutamato en el pálido o de AMPc en la corteza.
     

     

     

    DIAGNÓSTICO
    Como en todos los trastornos del movimiento, los tics se diagnostican fundamentalmente en base a su expresión semiológica. Por ello, no es infrecuente que sea preciso el apoyo de pruebas complementarias que nos permitan realizar un diagnóstico diferencial con las entidades ya mencionadas en el apartado dedicado a ello de este capítulo, en general un registro neurofisiológico de los trastornos motores. Siempre habrá que descartar medicamentosas, tóxicas y estructurales subyacentes, para lo cual es conveniente realizar una prueba de imagen (TAC, o preferiblemente RM). Un análisis inicial con estudio básico, cobre en orina de 24 horas y ceruloplasmina en sangre, permitirá descartar otras entidades (p.ej. enfermedad de Wilson). En caso de sospecha, se puede solicitar la valoración de una extensión de sangre periférica en busca de acantocitos. Los estudios genéticos se realizarán cuando la impresión diagnóstica lo justifique (p.ej. enfermedad de Huntington, distonía primaria) o con fines de investigación.
     

     

    TRATAMIENTO
    El tratamiento idóneo de los tics debería ser multidisciplinar, implicando a médico de familia, neurólogo, psicólogo, logopeda, familia y profesores.
    Hay que tener muy en cuenta que los comportamientos obsesivo-compulsivos o el déficit de atención, la hiperactividad, los trastornos de conducta o de aprendizaje que a menudo se derivan de un trastorno de tics, a menudo son más limitantes que el propio hecho de tener tics. Por tanto, es necesario primero identificar el problema principal antes de plantearse la terapia farmacológica (Calderón-Gonzalez et al, 2003)
    También es preciso educar al niño en el conocimiento de su enfermedad, e informar a familiares y personas de su entorno (escuela), para evitar en lo posible que acabe provocando vergüenza en el afectado y conductas inútiles e inapropiadas en quienes le rodean, derivadas de la incomprensión o ignorancia del trastorno. En ocasiones se requiere una intervención escolar por parte del profesor o psicólogo para adecuar las exigencias académicas y sociales a las posibilidades del niño en cada momento, y de entrenamiento de los padres en habilidades de manejo disciplinario y del comportamiento (Shprecher D et al, 2009)
     
        Farmacoterapia
    Se recurre a ella según la limitación funcional, laboral o social que provoquen los tics (muchos pacientes ni siquiera consultan al médico). Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos disminuyen considerablemente, de forma espontánea, en la juventud.
     
    Control de los tics: 
    El objetivo es obtener el mayor control sintomático con los menores efectos secundarios, ya que no siempre desaparecen de forma absoluta y éstos no son desdeñables. Se iniciará con la dosis más baja posible, hasta aparición de beneficio, intolerancia o colateralidad; se recomiendan revisiones trimestrales.
     
    Neurolépticos clásicos: los más eficaces y los de mayores efectos secundarios (discinesia coreiforme o distonía tardías, aumento de peso y sedación) (Pringsheim T, 2009)
    1. HALOPERIDOL, iniciar con 0,25mg/d
    2. PIMOZIDE , iniciar con 1mg/d
    3. FLUFENACINA, iniciar con 1mg/d
    Pimocide y flufenacina causan menor sedación que haloperidol, pero el primero prolonga el QT y provoca otros cambios en el ECG (Jiménez Jiménez et al 2001) aunque ha mostrado ser más eficaz que haloperidol. 
     
    Neurolépticos “atípicos”: tienen menor tendencia a inducir síndromes tardíos que los clásicos. 
    1. RISPERIDONA, iniciar con 0.5 mg/d 
    2. OLANZAPINA, iniciar con 2.5 mg/d
    Los últimos trabajos se han realizado con ARIPIPRAZOL, con buenos resultados tanto en niños como adultos (Lyon GJ et al, 2009; Kawohl et al, 2009; Murphy TK, 2009); sin embargo, se trata de estudios abiertos que aún no han sido respaldados por ensayos a doble ciego.

     

     

    TETRABENACINA: potente depletor de DA con importante eficacia sobre los tics. Se inicia a dosis de 12,5 mg/d. Puede provocar parkinsonismo, depresión y somnolencia (Kenney CJ et al, 2007).
     
    Agonistas α-adrenérgicos: 
    1. CLONIDINA, iniciar 0.05mg. Puede ser útil en el TDAHA.
    2. GUANFACINA, iniciar 0.25-0.5mg

     

    Se han descrito otros fármacos que mejoran los tics: clonacepam (iniciando con 0.25mg al acostarse), sulpiride, tiapride, agonistas dopaminérgicos (por fenómeno de super-sensibilidad de receptores de DA) (Anca MH et al, 2004) (Bestha DP et al, 2010), pergolide (Gilbert DL et al, 2000, 2003)
     
    Toxina botulínica: se ha utilizado en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con tics distónicos dolorosos y en los tics vocales resistentes a los tratamientos orales. En el caso de los fonatorios, se han obtenido respuestas satisfactoria hasta en el 93% de los casos, que dando libres de ellos el 50% de los pacientes. En el 80% de los casos aparece hipofonía (Porta et al 2004)
     

     

    Control del comportamiento obsesivo-compulsivo: los fármacos de elección son los antidepresivos ISRS:
    1. FLUOXETINA, 20-60 mg/d
    2. SERTRALINA, 50-200 mg/d
    3. PAROXETINA, 20-60 mg/d
    4. FLUVOXAMINA, 50 mg/noche
    También se han empleado antidepresivos tricíclicos (CLORIMIPRAMINA, iniciar con 25mg/d), con peor tolerancia (efectos anticolinérgicos).

     

     

        Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
    El fármaco por excelencia es el METILFENIDATO (iniciando con 0.1-0.3mg); durante mucho tiempo se ha sostenido que su utilización podría empeorar los tics, pero se ha demostrado que este riesgo no es mayor que con placebo. Tampoco parece incidir negativamente sobre la ansiedad asociada, aunque en este aspectos son necesarios estudios más amplios que lo confirmen (Gadow KD et al, 2010).
    Otras sustancias empleadas han sido DEXTROANFETAMINA (iniciando con 0.15 mg/Kg), PEMOLINA (18.75-37.5 mg por las mañanas), CLONIDINA (iniciar con 0.05 mg), GUANFACINA ( iniciar con 0.25-0.5 mg), antidepresivos tricíclicos (IMIPRAMINA, 10-25mg/d; DESIMIPRAMINA, 25-100mg/d), SELEGILINA o PAROXETINA (en los accesos de cólera). La asociación de metilfenidato y clonidina ha proporcionado mejores resultados en los tics con TDAHA que cualquiera de las dos sustancias de forma aislada. Se han descrito casos de veces exacerbación de los tics incluso con dosis subterapéuticas de clonidina en monoterapia; se atribuye este efecto paradójico a un malfuncionamiento hipotalámico 
    Por último, ATOMOXETINA, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina no clasificado como “fármaco estimulante”, se ha revelado como una alternativa terapéutica eficaz y segura, que sería de elección en pacientes con riesgo de abuso de sustancias (Garnock-Jones KP et al, 2010)
     
    PRONÓSTICO
    La experiencia empírica señala una tendencia a mejorar con la edad y llegar al comienzo de la edad adulta. Hay estudios longitudinales que demuestran que aunque exista cierta mejoría, los tics persisten en el 90% de los adultos. Sin embargo, la utilización de medicación no se correlaciona con esta mejoría, ya que se trata al 81% de los niños pero sólo el 13% de los adultos recibe medicación para los tics (Pappert et al, 2003). Esto muestra que, al margen de la evolución favorable, los pacientes suelen aprender a convivir con sus tics, pudiendo desempeñar sin dificultad su papel social y laboral.

     

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