• Trastornos del movimiento psicógenos

    INTRODUCCIÓN

    Un trastorno de movimiento funcional (TMF) supone la existencia de una postura o movimiento de una parte del cuerpo, debido a una alteración del sistema nervioso, que impide su funcionamiento normal pero cuya causa no es una enfermedad neurológica, ni se genera de forma voluntaria. A diferencia de un trastorno orgánico de movimiento- enfermedad de Parkinson- la causa no es un daño o enfermedad del sistema nervioso irreversible, si no una alteración en su funcionamiento, de origen voluntario o por somatización y completamente reversible. En muchos casos reciben el calificativo de síntomas no explicados en base al conocimiento médico.

    Los trastornos de movimiento psicógenos no son infrecuentes. , siendo el temblor el más frecuente seguido de la distonía Se desconoce su prevalencia, aproximadamente supone entre un 3 y un 5% del l total de pacientes vistos en una consulta monográfica de trastornos de movimiento, . La mayor parte se debe a trastornos de conversión... Cualquier trastorno de movimiento puede tener un origen psicógeno. Los pacientes con un TMF pueden manifestar clínica en ocasiones altamente discapacitante.

     

    Si bien no conocemos su fisiología al completo si que deben englobarse en categorías psiquiatricas para clarificar conceptos. Así los trastornos somatoformes engloban a la conversión y a somatización, diferenciándose ambos en la cronicidad de esta última. Por otro lado tenemos a trastornos causados de forma voluntaria, incluyendo al simulador y al trastorno facticio.
    Para separar trastornos voluntarios de conversivos, será necesario obtener del paciente el reconocimiento de voluntariedad de su cuadro clínico, lo que no siempre ocurre, de ahí la importancia de las técnicas diagnosticas de apoyo y de las herramientas de anamnesis y clínica que pasamos a describir.
     

    DIAGNÓSTICO

    Considerados tradicionalmente como un diagnostico de exclusión, con el paso del tiempo, se han definido criterios dx mas estrictos y una mejor técnica de investigación e imagen que nos permiten realizar su diagnostico con cierta base, así como diagnosticar como orgánicos entidades consideradas psicógenas. No obstante su diagnostico es difícil al carecer de test confirmatorio o signo patognomónico y se basa en descartar y en parte en descubrir un origen psicógeno. En recientes investigaciones, cada vez se esta mas cerca de identificar las peculiares redes neuronales en funcionamiento en los pacientes con cuadros conversivos, en base a estudios con RM funcional.
    Por tanto se ha de realizar un diagnostico neurológico del cuadro clínico, que en ocasiones nos orientara ya hacia un origen orgánico y en caso de sospecha de un origen psicógeno, debo realizar un abordaje psiquiátrico como describimos a continuación.

     

     
       Diagnóstico Neurológico:
    Se realiza en dos fases:
    1ª: excluir que no hay un origen orgánico. Si bien es necesario esto, no es suficiente.
    2ª identificar el trastorno psiquiátrico subyacente y decidir así el mejor tratamiento.

     

    Se puede hablar de diferentes niveles de certeza diagnostica en función de los criterios establecidos por Williams et al:

    TMP documentado: los movimientos se alivian con psicoterapia, sugestión, administración de placebo. El trastorno se resuelve.
    TMP clínicamente confirmado: los movimientos varían de exploración a exploración o no se encuadran en un trastorno de movimiento conocido. Además debe existir un trastorno psiquiátrico asociado, múltiples somatizaciones, autolesiones, debilidad o síntomas sensitivos falsos. No requiere su curación con psicoterapia o fármacos.
    TMP probable: se detesta el trastorno de movimiento que fluctúa a lo largo del tiempo. 
    TMP posible: se sospecha no organicidad.
     

        Diagnóstico psiquiátrico:

    El psiquiatra debe valorar al paciente con TMP. Estos se deben a una de estas 3 categorías:
    • Trastorno somatomorfo: Los síntomas físicos se relacionan con factores psicológicos pero no se deben a un control voluntario, no surgen concientemente. Corresponde al trastorno de conversión y el trastorno de somatización. Los primeros son mas frecuentes, de evolución mas corta y mas limitados en cuanto a síntomas. El trastorno somatoforme, conocido también como histeria o síndrome de Briquet, corresponde a una forma crónica del anterior con una sintomatología mas variada.

     

    • Trastorno facticio: los síntomas se producen consciente e intencionadamente por necesidades psicológicas. Se deben a trastornos mentales

    • Patomimia: los síntomas se producen voluntariamente para conseguir un objetivo material ventajoso, corresponde al simulador o “malingering”.

    Separar patomimia, trastorno facticio de somatización requiere que el paciente reconozca que el trastorno es generado por el, lo que no es frecuente por razones obvias, por lo que nos debemos ayudar de datos clínicos y técnicas diagnosticas

     

       Diagnóstico Clínico: el papel de la anamnesis y la exploración:

    Se reconocen algunas alarmas a favor de un origen psicógeno:

    1. Inicio brusco, con intensidad máxima y evolución estática paroxística.
    2. Remisiones espontáneas y rápidas
    3. Historia previa de trauma psicológico, en especial abuso sexual en la infancia. Presencia de estrés familiar, conyugal, etc.
    4. Inicio después de un traumatismo leve
    5. Somatizaciones múltiples previas o concurrentes (trastorno de somatización). Historia previa de problemas médicos extraños y sin diagnostico.
    6. Trastornos psiquiátricos previos
    7. Presencia de ganancia secundaria (renta, litigación).
    8. Personal sanitario.
     
    En cuanto a los datos obtenidos de la exploración, busca siempre lo incongruente, lo que no casa con trastornos orgánicos ya conocidos. Habría que destacar la presencia de:
    1. movimientos inconstantes: cambian en patrón, distribución corporal...
    2. Posturas y movimientos incongruentes
    3. agotamiento y fatiga excesivas
    4. distraibilidad
    5. acoplamiento al ritmo marcado por el examinador 
    6. Contención de la respiración en trastornos paroxísticos
    7. desencadenantes atípicos: movilización pasiva de un miembro, tocar un área concreta del cuerpo.
    8. Incongruencia en la discapacidad: poder escribir y mantener un temblor o una actitud distónica severa
    9. Desarrollan el movimiento con esfuerzo y lentitud, sobre todo en trastornos de la marcha.
     

    TEMBLOR PSICOGENO

    Es el TMP mas frecuente. En este tipo de temblor la frecuencia y la amplitud son altamente variables. Se producen sacudidas rítmicas, en reposo o en movimiento o en determinadas posturas... No aparece temblor en los dedos Es altamente modificable, por sugestión, de forma que cede o desaparece bajo la distracción. A nivel diagnostico es muy importante el fenómeno de acoplamiento o adaptación al ritmo marcado por el examinador en otra parte del cuerpo que el sujeto deberá mover de forma simultanea. Además, si sometemos a una sobrecarga de peso a la extremidad que tiembla, el temblor se acentúa, al contrario de los temblores orgánicos...Todo lo anterior puede objetivarse a traves de estudio neurofisiologico con acelerometro. Son diagnósticos cuando son positivos, pero pueden existir falsos negativos en el caso del entrenamiento

     

    DISTONIA PSICOGENA

    Es el segundo TMP mas frecuente y es difícil su diagnostico. Por lo general se inician como distonías fijas, que pueden ser difícilmente reductibles y aparecen por lo general tras un traumatismo leve o un desencadenante atípico- inyección local, vía periférica venosa- y de forma brusca. Suelen ser poco congruentes, paroxísticos en su evolución, acompañado de gran esfuerzo y lentitud en determinadas acciones. Responden mejor aquellos de menor tiempo de evolución y con una patología psiquiátrica conocida acompañante.

     

    MIOCLONIA PSICOGENA

    La mioclonia es un movimiento rápido y sencillo. Las psicógenas, son de mayor duración, más complejas, aunque pueden ser de reposos, reflejas o de acción. Se suele acompañar de incongruencia, no afectación del paciente para el grado en ocasiones intenso de sacudidas, o le permite realizar determinadas tareas que a priori no parecerían posibles. También suelen disminuir bajo distracción; Además su patrón suele cambiar a lo largo del tiempo entre generalizadas, segmentarias y focales.
    .En el estudio neurofisiológico, se detecta la mayor latencia , mayor duración del registro EMG y una relación de los músculos antagonistas variables.En determinados mioclonus no epilépticos se detecta un patrón de activación fijo, como en el sobresalto , que se inicia siempre en el orbicularis para descender caudalemnete. 
     

    TRASTORNO PSICOGENO DE LA MARCHA

    Clínicamente variadas, el mas frecuente es la marcha arrastrada, en la paresia funcional de una pierna. También es común la marcha inestable, asociada a caídas previas y a un miedo exagerado a una caída que no suele producirse. Puede aparecer una marcha acompañada de temblor, flexión de rodillas, distonías o falsa camptocornia. Suele ser extremadamente lenta, requiere cada paso un gran esfuerzo, se acompaña de posturas raras, abigarradas.

     

    PARKINSONISMO PSICOGENO

    Por lo general imita a un temblor de reposo, que no desaparece con el movimiento y con frecuencia y ritmo variables, acompañado de lentitud generalizada.

     

    TÉCNICAS DE APOYO
    Se pueden realizar determinadas pruebas de apoyo que nunca son definitorias ni diagnosticas.

     

       Estudios neurofisiológicos:
    Los estudios de EMG son útiles en el estudio del mioclonus psicógeno, donde determinaremos la duración de la descarga y la actividad de músculos antagonistas. También se deberá estudiar la latencia, en el mioclonus reflejo y la correlación entre EEG y mioclonus...
    En el estudio del temblor psicógeno se requiere estudio de de frecuencia y amplitud por medio de un acelerómetro, identificación de la co activación, registro en dos zonas del cuerpo por separado o detección del entrenamiento del temblor
    Podemos intentar separar lo voluntario de lo involuntario a través de registro de potencial cortical en respuesta al movimiento (MRCP) La detección de una actividad cortical mínima previa a un movimiento voluntario o Bereitschaftspotential, refleja la implicación a la hora de planear un movimiento del area motora suplementaria ye implicaría voluntariedad, si bien puede aparecer en algún movimiento involuntario, de ahí que no sea fiable al 100%
    Otra de las vías estudiadas en la diferente respuesta emocional en el parpadeo del reflejo de sobresalto en los pacientes con trastorno psicógeno de movimiento. Se detecta que las respuestas tras mostrar estímulos afectivos positivos o negativos varían respecto a controles. (Potenciación del reflejo frente a cualquier estimulo, respecto a la inhibición frente a estímulos negativos de los controles) Queda sin embargo pendiente de demostrar su utilidad diagnostica en especial al aplicarlo a individuos con psicopatología previa.
    Otra herramienta útil es el estudio de conducción central motora, que es normal en los trastornos motores conversivos. Es ellos la técnica de Estimulación magnética transcraneal, demuestra que es similar a los controles sanos el umbral motor, el intervalo corto y largo de inhibición intracorticval y la facilitación intracortical. Esto indica que la excitabilidad cortical esta preservada. Sin embargo si el sujeto imagina los movimientos, disminuye en el miembro afecto y aumenta en el sano, como ocurre en los controles. Esta disminución de excitabilidad al imaginar movimiento con el miembro afecto, nos permitiría diferenciar conversivos de sujetos simuladores.
     
        Pruebas de medicina nuclear:
    De gran utilidad a la hora de diferencia un parkinsonismo psicógeno de una enfermedad de Parkinson, entre las herramientas con las que contamos esta el PET con fluoro dopa y las tecnicas de SPECT con bCIT y con 123 I- isoflupano. Son técnicas de medir la viabilidad de las neuronas dopaminergicas de la sustancia negra, PET, o de sus sinapsis en el estriado (SPECT). Por lo tanto en casos psicógenos serán siempre normales. Pueden existir casos precoces de enfermedad de Parkinson con PET o SPECT normales.
     
       Pruebas de imagen: Resonancia magnética funcional.
    La utilidad se centra básicamente en las pruebas de RM funcional. A través de diversos estudios se comprueban diferencias entre controles y simuladores, por ejemplo, o respecto a cuadros de conversión. Entre los últimos datos conocidos, sabemos que varía el patrón de activación frontal. 
    En el estudio de los trastornos conversivos con clínica motora, presentan una activación del córtex motor de una manera diferente de la de controles que simulan el mismo déficit, por ejemplo una paresia de un miembro En parálisis psicógenas se ha demostrado una hipoactivididad en córtex motor primario y una hiperactividad en córtex prefrontal, 
    En el caso de trastornos sensitivosse detecta que también hay activaciones diferentes entre enfermos y controles. 
    Todo esto apoya el hecho de la existencia de alteraciones en la actividad cerebral. que los déficit se asocian a cambios en la circulación que indican una reducción de la actividad cerebral. Sabemos además que esa inhibición puede ser revertida al introducir un estimulo bilateral que, que actúa “distrayendo” a la inhibición.
     

    PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

    Se debe evitar un retraso diagnostico pues el abordaje terapéutico precoz es un marcador de buen pronostico., evitándose así la cronificación por múltiples consultas, opiniones, ensayos terapéuticos. El retraso del diagnostico mas allá de 6 - 12 meses se traduce en peores respuestas terapéuticas... Es fundamental explicar el problema al paciente para garantizarnos la adherencia al tratamiento Se recomienda describir el trastorno de movimiento diagnosticado y no ponerlo en relación a una lesión estructural cerebral, si no explicarlo como un fenómeno de somatizaron.
     
    La aceptación del diagnostico no suele ser fácil Para éste, se requieren equipos multidisciplinares constituidos por psiquiatras, neurólogos, psicólogos y rehabilitadotes...Son útiles tanto la psicoterapia como la terapia ocupacional... Se han demostrado respuestas favorables a acupuntura... También se esta investigando la estimulación magnética transcraneal a frecuencias bajas, con ello conseguiríamos disminuir la hiperactividad de córtex prefrontal, liberando así la corteza motora primaria.
     
    En lo referente al pronóstico, irán mejor si reciben un tratamiento precoz, cuanto menor tiempo de evolución, si detectamos un trastorno psiquiátrico tratable y diagnosticado o si hay una resolución del conflicto durante su seguimiento.

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Parkinson´s disease and movement disorders. Joseph Jankovic/ Eduardo Tolosa 5 th edition

    Psychogenic movement disorders Stephen G. Reich Seminars Neurologua vol 26 number 3 2006
     
    Physiology of psychogenic movement disorders. Mark Hallett. Journal Clinical Neuroscience 17 (2010) 959-965