Test de la mesa basculante

INTRODUCCIÓN
El test de la mesa basculante (“tilt test”) comenzó a utilizarse a mediados del siglo pasado por parte de las fuerzas aéreas americanas para valorar la resistencia al estrés ortostático de sus pilotos. Más tarde se desarrolló como una herramienta clínica en el estudio de pacientes con síncope y poco a poco se fue utilizando en estudios observacionales que tenían por objeto el estudio fisiológico del síncope reflejo o el ortostatismo. (Sheldon;2004).

 

BASES FISIOPATOLÓGICAS Y LIMITACIONES
El principio básico consiste en provocar un estrés ortostático mediante una elevación pasiva de cabeza (60-80º) y tronco manteniéndola durante un tiempo (40-60 minutos) hasta que se desencadena hipotensión, bradicardia, presíncope, síncope, o finaliza el estudio. La respuesta se puede inducir usando diferentes fármacos (isoproterenol, nitratos o clomipramina). De la combinación de todas estas variables (velocidad, grado de angulación, duración, provocación…) han nacido diferentes protocolos no estandarizados con distintas rentabilidades diagnósticas.

Por todo ello, el tilt test ha planteado una serie de limitaciones diagnósticas todavía no resueltas:

- Dado que se desconocen ciertos aspectos del mecanismo fisiopatológico que llevan al síncope reflejo, ignoramos si el tilt test lo reproduce de manera fehaciente.

- Como dijimos anteriormente, muchos estudios se realizaron sin protocolos estandarizados por lo que sus resultados no son comparables.

- Al no existir una prueba oro, resulta difícil estimar su sensibilidad. Los estudios de sensibilidad realizados en pacientes con cuadros clínicos vagales arrojan unas cifras del 65-85%. Los de especificidad usando controles sanos estiman aquella en un 85-90%. El uso de isoproterenol aumenta la sensibilidad y acorta la duración de los estudios, pero reduce la especificidad (70%-80%) pudiendo llegar a alcanzar una incidencia de falsos positivos del 30%. (Freeman; 2006).

- La reproductibilidad del test es limitada lo que dificulta la realización de estudios seriados que valoren la eficacia de un tratamiento. Estudios a corto y largo plazo estiman la reproductibilidad en torno a un 70-85% para los casos positivos.

- No existe evidencia que el resultado del estudio prediga la recidiva o severidad de los síncopes.

- Las variables de los estudios muchas veces son subjetivas (síntomas prevagales).

A pesar de todo lo anteriormente expuesta, constituye una prueba complementaria que ha mejorado de manera incuestionable el abordaje y estudio del síncope.
(Grupo trabajo para el diagnóstico y manejo del síncope; 2009) (Hilz et al; 2006) (Parry; 2010) (Schnipper; 2001)

 

INDICACIONES
La principal indicación es la confirmación del diagnóstico de síncope reflejo en pacientes en los que se sospecha pero que por la evaluación clínica no ha podido ser confirmado ya sea por ausencia de factor precipitante o de sintomatología típica.

A modo de resumen podemos establecer las siguientes indicaciones (Grubb; 2005):
- Definidas:
• Síncope recurrente de causa incierta o síncope aislado de alto riesgo (determinadas profesiones, gran carga emocional, traumatismos craneoencefálicos frecuentes…) en ausencia de cardiopatía orgánica conocida o, de existir, no justifica plenamente los episodios.
• Síncope de causa conocida (p.ej. bloqueo auriculoventricular) pero que la existencia de susceptibilidad a un síncope reflejo asociado puede modificar el plan de actuación terapéutica.

- Posibles:
• Diagnostico diferencial entre síncope, síncope convulsivo y epilepsia.
• Evaluación del mareo o síntomas presincopales recurrentes.
• Evaluación del síncope recurrente en el contexto de fallo autonómico o neuropatías.
• Evaluación de caídas recurrentes de mecanismo incierto en el anciano.
• Evaluación de episodios frecuentes de pérdida transitoria de conocimiento y sospecha de patología psiquiátrica.
• Evaluación del síncope relacionado con el ejercicio cuando no puede ser reproducido mediante test de tolerancia al ejercicio.
 

CONTRAINDICACIONES
Así mismo podemos establecer las siguientes contraindicaciones:
- Obstrucción severa a la salida del volumen sistólico (estenosis aórticas).
- Estenosis mitral severa.
- Estenosis carotídeas críticas.
- Cardiopatía isquémica e hipertensión mal controlada contraindican el uso de isoproterenol.

 

RESPUESTAS ANORMALES DEL TILT TEST
- Respuesta vasovagal: es la que se pretende provocar. Puede producir una respuesta cardioinhibitoria (descensos importantes de la frecuencia cardíaca por debajo de 40-50 lpm o pausas de asistolia superiores a los 3 segundos con hipotensiones moderadas), vasodepresora (hipotensiones intensas con provocación del síncope con frecuencias cardíacas bajas) o mixta.

- Respuesta disautonómica: caída gradual de la presión sin grandes cambios de la frecuencia cardíaca. Generalmente se produce en los síndromes por fallo autonómico.

- Respuesta de taquicardia postural ortostática: aumento de la frecuencia cardíaca en más de 30 lpm (o frecuencia en torno a los 120 lpm durante los 10 primeros minutos del estudio) para mantener una tensión arterial baja normal.

- Respuesta cerebral: se produce síncope sin cambios en la tensión arterial atribuido a una vasoconstricción cerebral (determinada mediante doppler transcraneal) o a una hipoxia cerebral (determinada mediante EEG).

- Respuesta psicógena: síncope sin alteraciones en la tensión arterial, doppler ni EEG (Kenny;2002).

 

BIBLIOGRAFÍA
Freeman R (2006).Assessment of cardiovascular autonomic function.Clinical Neurophysiology;117:716-730.

Grubb B (2005). Neurocardiogenic syncope and related disorders of orthostatic intolerance.Circulation;111:2997-3006.

Grupo trabajo para el diagnóstico y manejo del síncope (2009).Guía práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope.Rev Esp Cardiol;62(12):1446.e1-e52.

Kenny R (2002). Neurally mediated syncope. Clin Geriatr Med.191-210.

Hilz MJ, Dütsch M (2006). Quantitative studies of autonomic function. Muscle Nerve;33:6-20.

Parry S, Pin Tan M (2010). An approach to the evaluation and management of syncope in adults.BMJ;340:468-474.

Schnipper J, Kapoor W (2001).Diagnostic evaluation and management of patients with syncope.Med Clin North Am;Vol85 Nº2:423-460.

Sheldon R (2004).Tilt testing for syncope: a reappraisal. Curr Opin Cardiol. 20:38-41.