• Trastornos respiratorios en la disfunción autonómica

     RESUMEN: La respiración es un proceso automático, llevado a cabo por el sistema nervioso autónomo, estando localizados los centros respiratorios en el tronco cerebral. También existe un control voluntario de los movimientos respiratorios. El mayor músculo implicado en la función respiratoria es el músculo diafragma, inervado por ambos nervios frénicos (C3, C4 y C5).
    Por tanto podremos observar trastornos respiratorios por lesiones a distintos niveles. En lesiones del tronco cerebral podemos observar patrones respiratorios patológicos como la respiración atáxica, apnéustica, hiperventilación neurógena central, hipoventilación, y alteraciones de forma selectiva de la respiración automática o voluntaria. A nivel medular puede observarse respiración atáxica o trastornos respiratorios por debilidad muscular de diafragma o musculatura accesoria. Las lesiones a nivel cerebral pueden provocar hiperventilación por aumento de la presión intracraneal, y respiración de Cheyne-Stokes en lesiones extensas bilaterales.

     

    La función respiratoria es un proceso automático, llevado a cabo por el sistema nervioso autónomo. Los centros respiratorios se localizan en el tronco cerebral, situándose los centros de la inspiración y espiración en el bulbo raquídeo, y en la protuberancia los centros apneústicos y neumotáxicos.

    Las neuronas de estos centros son estimuladas por el aumento de presión de dióxido de carbono y concentración de iones hidrógeno en la sangre y por la disminución de la presión de oxígeno. Existe también un control voluntario desde la corteza motora y premotora, siguiendo las neuronas motoras una vía descendente diferente de la de las motoneuronas del tronco encefálico que intervienen en los mecanismos automáticos, aunque todas darán lugar a los nervios frénicos.

    El mayor músculo implicado en la función respiratoria es el músculo diafragma, cuya inervación depende de ambos nervios frénicos, formados por fibras C3, C4 (mayoritariamente) y C5, mientras que la inervación los músculos intercostales y abdominales depende de nervios intercostales dorsales D1-D11 y la de los músculos accesorios como el esternocleidomastoideo, los escalenos, el pectoral y el trapecio, de segmentos cervicales medulares C1-C4.

    La deficiencia respiratoria es un trastorno importante que podemos observar en el coma, enfermedades medulares, lesiones encefálicas y enfermedades neuromusculares, entre otros.
    (Brazis et al; 2007) (Gómez et al; 2004) (Mowzoon; 2007) (Ropper et al; 2005). (Snell; 1994)


    A continuación hablaremos de distintos trastornos respiratorios por afectación neurológica, centrándonos en las alteraciones de origen autonómico, pero sin pasar por alto otras afecciones.

     

    LESIÓN EN TRONCO ENCEFÁLICO
    Si hay una lesión de los fascículos que intervienen en el control voluntario de la respiración, por ejemplo en el síndrome de cautiverio, el sistema automático e independiente a nivel bulbar será capaz de mantener un adecuado patrón respiratorio.

    Se ha descrito un trastorno de la respiración automática durante el sueño, preservándose la respiración voluntaria, llamado Maldición de Ondina (mito alemán en el que la ninfa del mar Ondina condena a su marido infiel a no poder respirar de forma involuntaria durante el sueño), precisando ventilación mecánica nocturna. Probablemente sea por lesión selectiva de fibras que sirven para la respiración automática, habiéndose descrito en infartos uni y bilaterales de tronco, hemorragias, y encefalitis.

    El síndrome de hipoventilación central congénita es muy raro e idiopático, aunque hay datos de que existe alteración en el núcleo arqueado bulbar (Ropper et al; 2005)

    Pero los patrones respiratorios patológicos en enfermedades neurológicas se observan fundamentalmente en estados comatosos. Los patrones respiratorios patológicos que se pueden observar en las lesiones de tronco son la respiración apnéustica, con una pausa al final de la inspiración prolongada, en lesiones de protuberancia inferior, y respiración atáxica en lesiones bulbares, con ritmo y frecuencia variables, que puede anunciar una parada respiratoria. La hiperventilación neurógena central (40-70 respiraciones por minuto) es muy infrecuente, en relación con lesiones a nivel de la protuberancia central, por delante del acueducto o IV ventrículo.
    (Berger; 2005) (Ropper et al; 2005)

     

    LESIONES MEDULARES
    Las lesiones medulares producidas por encima de un nivel C3 producirán una apnea, por parálisis respiratoria del músculo diafragma mientras que las lesiones inferiores a este nivel, producirán afectación de la musculatura respiratoria accesoria e intercostal pero no del diafragma, por lo que, de afectarse la función respiratoria, ésta se hará más superficial.

    También pueden observarse patrones respiratorios patológicos como la respiración atáxica (ritmo y frecuencia irregulares).
    (Berger; 2005)(Brazis et al; 2007) (Snell; 1994)

     

    LESIONES CEREBRALES
    - La hiperpnea se observa por incremento de la hipertensión intracraneal. No se debe atribuir una hiperpnea a una lesión cerebral si la presión de oxígeno arterial es inferior a 70-80mmHg o si la presión de CO2 es superior a 40mmHg.

    - La respiración de Cheyne-Stokes se puede observar en lesiones hemisféricas bilaterales profundas, cardiopatías o alteraciones metabólicas. Es una respiración cíclica, en la que se suceden periodos de apnea con otros en los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez más profundas hasta que comienzan a decrecer y llegar de nuevo a la fase de apnea.

    (Berger; 2005) (Ropper et al; 2005)

     

    ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
    Las enfermedades neuromusculares pueden provocar trastornos en la ventilación de forma aguda, como en el síndrome de Guillain Barré o en una crisis miasténica, o de forma subaguda o crónica, como en la esclerosis lateral amiotrófica y enfermedades musculares.


    BIBLIOGRAFÍA

    - Berger JR (2005). Abordaje clinic del stupor y coma. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (Eds), Neurología clínica. Diagnóstico y tratamiento, (pp 41-64). Madrid: Elsevier.

    - Brazis PW, Masdeu JC, Biller J (2007). Spinal Cord. En: DeStefano F, Bierig L, Schedit S (Eds), Localization in Clinical Neurology, (pp100-125). Boston: Lippincott Williams & Wilkins.

    - Gómez JC, Zarranz JJ (Ed) (2004). Trastornos del sistema nervioso vegetativo, En Neurología, (pp 87-96). Madrid: Elsevier.

    - Mowzoon N (2007). Disorders of the Autonomic Nervous System, En: Mowzoon N, Flemming KD (Eds), Neurology Board Review, (pp 847- 866). Rochester: Mayo Clinic Scientific Press.

    - Ropper AH, Brown RH (Eds) (2005). Trastornos del sistema nervioso vegetativo, respiración y deglución. En: Principios de Neurología de Adams y Victor, (pp 452-477). Méjico: McGraw-Hill Interamericana.

    - Snell RS (Ed) (1994). Sistema Nervioso Autónomo. En: Neuroanatomía Clínica, (pp 448-480). Madrid: Editorial Médica Panamericana.