• Tumores Neuroepiteliales: Neuronales y Neurogliales mixtos

    RESUMEN

    Los tumores neuronales y neurogliales mixtos son tumores cerebrales primarios infrecuentes y de difícil diagnóstico anatomopatológico, sobre todo si no se dispone de información clínica y radiológica adecuada. Se incluyen en este grupo el astrocitoma y ganglioglioma displásico infantil, tumor neuroepitelial disembrioplásico, ganglioglioma, gangliocitoma, neurocitoma, liponeurocitoma cerebeloso, tumor glioneuronal papilar, tumor glioneuronal formador de rosetas del cuarto ventrículo, paraganglioma espinal y gangliocitoma displásico del cerebelo o enfermedad de Lhermitte-Duclos. La mayoría se clasifican como tumores grado I de la OMS, con la excepción del neurocitoma y liponeurocitoma cerebeloso (OMS II). No está claramente establecido si el gangliocitoma displásico del cerebelo o enfermedad de Lhermitte-Duclos es una lesión neoplásica o hamartomatosa. El comportamiento biológico de estos tumores es habitualmente poco agresivo, aunque en algunos tipos tumorales se han descrito casos con diseminación leptomeníngea y con rasgos anaplásicos. La presentación clínica más habitual es en forma de crisis comiciales o como hipertensión intracraneal. El tratamiento de elección es habitualmente la resección quirúrgica completa.

     

    ASTROCITOMA DESMOPLÁSICO INFANTIL Y GANGLIOGLIOMA DESMOPLÁSICO INFANTIL (OMS I)

    Son tumores quísticos infrecuentes, típicos de la edad infantil, que suelen afectar al córtex superficial y leptomeninge, en ocasiones con implantación dural. Aparecen siempre en la región supratentorial y suelen afectar más de un lóbulo cerebral. La localización más frecuente es fronto-parietal, seguida de temporal y occipital. La presentación clínica suele ser en forma de aumento de la circunferencia craneal, abombamiento de fontanelas, estupor y desviación de los ojos hacia abajo ("signo del sol poniente"). Pueden presentarse también con crisis o focalidad motora. Las pruebas de neuroimagen muestran una lesión quística habitualmente de gran tamaño, con una lesión sólida superficial captante de contraste, adyacente a las meninges. No suelen asociarse a edema significativo. Están compuestos por un estroma desmoplásico prominente con células neuroepiteliales (astrocitos en el caso del astrocitoma desmoplásico infantil, y astrocitos y células con diferenciación neuronal en el caso del ganglioglioma desmoplásico infantil), acompañado por agregados de células pobremente diferenciadas. Presentan generalmente buen pronóstico tras resección quirúrgica completa. Se han descrito casos muy infrecuentes de diseminación leptomeníngea y casos con rasgos histológicos de anaplasia (alto índice mitótico, proliferación microvascular, necrosis) (Brat et al; 2007).

     

    TUMOR NEUROEPITELIAL DISEMBRIOPLÁSICO (OMS I)

    Es un tumor benigoa típica de niños y adultos jóvenes con epilepsia farmacorresistente. Es frecuente que se asocie a una displasia cortical. En series de cirugía de la epilepsia, se ha descrito una frecuencia de diagnóstico histológico de DNET en el 12-22% de los casos. Su localización es habitualmente supratentorial y cortical, más a menudo en el lóbulo temporal. Sin embargo, también se ha descrito en otras localizaciones (núcleo caudado, ventrículo lateral, septum pelucidum, región trígono-septal, troco del encéfalo y cerebelo). La RM craneal muestra un engrosamiento del córtex hiperintenso en T2 e hipointenso o isointenso en T1, a menudo con apariencia pseudoquística o multiquística, sin efecto masa ni edema peritumoral. En una minoría de casos puede observarse alteración de señal en la sustancia blanca subcortical. Son frecuentes las calcificaciones intratumorales y la deformidad de la calota craneal adyacente. En un tercio de los casos se observa captación de contraste en forma de múltiples anillos. Desde el punto de vista histológico se caracteriza por la presencia de células de aspecto oligodendroglial y haces de axones dispuestos en columnas perpendiculares a la superficie cortical, entre los cuales se disponen neuronas de aspecto citológico normal en el seno de una matriz eosinofílica. El diagnóstico diferencial con gliomas de bajo grado y gangliogliomas puede ser muy difícil. El tratamiento es la resección quirúrgica, habiéndose descrito largas supervivencias incluso tras resección parcial del tumor (Daumas-Duport at al; 2007).

     

    GANGLIOGLIOMA Y GANGLIOCITOMA (OMS I)

    Son tumores bien diferenciados, de crecimiento lento, compuestos solo por células ganglionares maduras (gangliocitoma) o en combinación con células gliales (ganglioglioma). La mayoría son grado I de la OMS, aunque se han descrito gangliogliomas con rasgos de anaplasia en el componente glial, siendo considerados grado III de la OMS (ganglioglioma anaplásico). Aparece predominantemente en niños y adultos jóvenes. Aunque la mayoría se localizan en el lóbulo temporal, pueden aparecer en cualquier lugar del sistema nervioso central, incluyendo tronco del encéfalo, cerebelo, médula espinal, nervios ópticos, hipófisis y glándula pineal. Son los tumores que con mayor frecuencia se asocian a epilepsia crónica del lóbulo temporal. Las pruebas de neuroimagen muestran una lesión sólida bien circunscrita, o bien una lesión quística con nódulo mural. La captación de contraste es variable en intensidad y apariencia (sólida, en anillo, nodular), pudiendo estar ausente. Su pronóstico es en general muy favorable tras resección quirúgica, aunque los gangliogliomas anaplásicos pueden tener un comportamiento agresivo y pronóstico desfavorable (Becker at al; 2007).

     

    NEUROCITOMA CENTRAL Y NEUROCITOMA EXTRAVENTRICULAR (OMS II)

    Es un tumor que afecta predominantemente a adultos jóvenes y que se localiza típicamente en los ventrículos laterales en la región del agujero de Monro (neurocitoma central) o en el parénquima cerebral (neurocitoma extraventricular). La presentación clínica suele ser en forma de hipertensión intracraneal. La RM craneal muestra una lesiónde margen bien definido, hipointensa y heterogénea en T1 e hiperintensa en T2, con captación de contraste. El neurocitoma extraventricular se presenta a menudo como una lesión quística con nódulo mural. Histológicamente, los neurocitomas se caracterizan por la presencia de células redondeadas de aspecto uniforme que expresan marcadores de diferenciación neuronal. Debido a sus características morfológicas es necesario realizar diagnóstico diferencial con el oligodendroglioma, ependimoma, pineocitoma y tumor neuroepitelial disembrioplásico. La mayoría de los casos tienen una evolución favorable, aunque son habituales las recurrencias tras resección incompleta. La radioterapia puede retrasar el crecimiento del tumor residual. De modo excepcionalpuede producirse diseminación leptomeníngea del tumor. Aunque es posible la presencia de rasgos histológicos de agresividad, no existe una correlación clara con el pronóstico (Figarella-Branger et al; 2007).

     

    LIPONEUROCITOMA CEREBELOSO (OMS II)

    Es una neoplasia infrecuente, de aparición en adultos entre la tercera y sexta décadas de la vida. La forma de presentación más frecuente es la cefalea por hidrocefalia obstructiva, siendo también frecuentes los síntomas y signos de focalidad cerebelosa. La RM craneal muestra habitualmente una lesión hiperintensa y heterogénea en secuencias T1, con captación heterogénea de contraste y escaso o nulo edema. Se caracteriza histológicamente por la presencia de células con diferenciación neuronal acompañadas de un componente variable de células con diferenciación astrocítica y diferenciación lipomatosa focal, con un bajo índice de proliferación. Aunque se considera una neoplasia de evolución generalmente favorable, son frecuentes las recurrencias tras cirugía, por lo que se clasifica como grado II de la OMS (Kleihues et al; 2007).

     

    TUMOR GLIONEURONAL PAPILAR (OMS I)

    Es un tumor infrecuente, que aparece habitualmente en adultos jóvenes. Suele localizarse en el lóbulo temporal y manifestarse con cefalea o crisis. Las pruebas de neuroimagen suelen mostrar una lesión bien delimitada, con componentes sólidos y quísticos (a veces como lesión quística con nódulo mural), con captación de contraste y escaso efecto masa. Histológicamente se caracteriza por un patrón bifásico con células astrocitarias rodeando psudopapilas vasculares y áreas interpapilares compuestas por neurocitos, neuronas y células ganglionares. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (Nakazato et al; 2007).

     

    TUMOR GLIONEURONAL FORMADOR DE ROSETAS DEL CUARTO VENTRÍCULO (OMS I)

    Es un tumor infrecuente, recientemente descrito (2003). Aparece en adultos jóvenes. Se localiza en la línea media, ocupando el cuarto ventrículo y/o el acueducto, extendiéndose en ocasiones al tronco del encéfalo, vermis cerebeloso, glándula pineal o tálamo. Los síntomas más frecuentes son la cefalea por hidrocefalia obstructiva y la ataxia. La RM muestra una lesión sólida, relativamente bien circunscrita, hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y con captación focal o multifocal de contraste. El tumor está formado por dos componentes diferenciados, uno con neurocitos formando rosetas y/o pseudorrosetas perivasculares, y otro con astrocitos en disposición similar a la de los astrocitomas pilocíticos. El tratamiento es la resección quirúrgica (Hainfellner et al; 2007).

     

    PARAGANGLIOMA ESPINAL (OMS I)

    Es un tumor neuroendocrino, originado en las células de la cresta neural asociadas a los ganglios autonómicos. Afecta habitualmente a la región de la cola de caballo y filum terminal y se presenta como un tumor intradural. De modo excepcional pueden localizarse intracranealmente. Suele aparecer en adultos entre la cuarta y sexta décadas de la vida. El tratamiento es la resección quirúrgica (Scheithauer et al; 2007).

     

    GANGLIOCITOMA DISPLÁSICO DEL CEREBELO (ENFERMEDAD DE LHERMITTE-DUCLOS)

    Se trata de una lesión cerebelosa benigna compuesta por células ganglionares displásicas. Se discute si su origen es neoplásico o hamartomatoso. Ha recibido también los nombres de hipertrofia de células granulares del cerebelo, hipertrofia difusa del córtex cerebeloso y gangliomatosis cerebelosa. Es una entidad muy infrecuente, que puede aparecer tanto en la infancia como en la edad adulta. Sin embargo, existen indicios de que la biología de la enfermedad es distinta según la edad de aparición. Mientras que en adultos la práctica totalidad de los casos se asocian a mutaciones del gen PTEN y a enfermedad de Cowden, en la infancia no se ha descrito esta mutación. La enfermedad de Cowden es una enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada por la aparición de múltiples hamartomas e incremento del riesgo de cáncer de mama, cáncer no medular de tiroides y cáncer de endometrio, y es causada por una mutación en línea germinal del gen PTEN. El diagnóstico de enfermedad de Lhermitte-Duclos en un adulto se considera criterio patognomónico de enfermedad de Cowden. La presentación clínica habitual es en forma de signos y síntomas de disfunción cerebelosa y/o hidrocefalia obstructiva. La RM craneal muestra una imagen típica con agrandamiento focal o difuso de las folias cerebelosas y aspecto "estriado" con alternancia de bandas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, habitualmente sin captación de contraste. En los casos sintomáticos se realiza resección quirúrgica y/o derivación ventrículoperitoneal (Eberhart et al; 2007).

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Becker AJ, Wiestler OD, Figarella-Branger D, Blümcke I (2007). Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 103-105). Lyon: IARC.

    Brat DJ, VandenBerg SR, Figarella-Branger D, Taratuto AL (2007). Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 96-98). Lyon: IARC.

    Daumas-Duport C, Pietsch T, Hawkins C, Shankar SK (2007). Dysembrioplastic neuroepithelial tumour. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 99-102). Lyon: IARC.

    Eberhart CG, Wiestler OD, Eng C (2007). Cowden disease and dysplastic gangliocytoma of the cerebellum/Lhermitte-Duclos disease. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 226-228). Lyon: IARC.

    Figarella-Branger D, Söylemezoglu F, Burger PC (2007). Central neurocytoma and extraventricular neurocytoma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 106-109). Lyon: IARC.

    Hainfellner JA, Scheithauer BW, Giangaspero F, Rosenblum MK (2007). Rosette-forming glioneuronal tumour of the fourth ventricle. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 115-116). Lyon: IARC

    Kleihues P, Chimelli L, Giangaspero F, Ohgaki H (2007). Cerebellar liponeurocytoma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 110-112). Lyon: IARC

    Nakazato Y, Figarella-Branger D, Becker AJ, Scheithauer BW, Rosenblum MK (2007). Papillary glioneuronal tumour. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 113-114). Lyon: IARC

    Scheithauer BW, Brandner S, Soffer D (2007). Spinal paraganglioma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 117-118). Lyon: IARC