• Tumores de Células Germinales

    RESUMEN

    Los tumores germinales primarios del SNC son neoplasias poco frecuentes, que aparecen típicamente en la edad pediátrica, aunque también pueden diagnosticarse en adultos. Se originan por la transformación maligna de precursores germinales que no migraron adecuadamente hacia las gónadas durante el desarrollo embrionario. En este grupo se incluyen diversos subtipos tumorales: germinomas, teratomas, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor del seno endodérmico y tumores mixtos. El porcentaje de cada uno de los subtipos histológicos varía según las series publicadas, pero aproximadamente los germinomas representan entre el 40 y el 60% de los casos, los teratomas el 20% y el resto de histologías, incluyendo los tumores mixtos, representan entre el 20 y el 40%. La mayoría de los tumores germinales se originan en las proximidades del III ventrículo, aunque también se pueden encontrar en los ganglios de la base, los ventrículos laterales, cerebelo y cuerpo calloso. Globalmente la localización más habitual es la glándula pineal, seguida del área supraselar. Por subtipos histológicos, los germinomas tienen mayor tendencia a afectar al área supraselar y el resto a la glándula pineal. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización tumoral, pero debido a su localización es común la presentación con síntomas de hidrocefalia obstructiva. El proceso diagnóstico se basa en las técnicas de imagen, examen citológico de LCR, marcadores tumorales (alfafetoproteína y B-HCG) en sangre y LCR e histología. La extirpación completa de la lesión puede ser curativa en teratomas, pero en el resto de casos puede ser suficiente la obtención de material para estudio histológico y colocación de válvula de derivación. La radioterapia puede ser necesaria en teratomas con resección incompleta, en germinomas y en tumores germinales no germinomatosos. La quimioterapia puede ser empleada como tratamiento neoadyuvante en niños pequeños con germinomas para evitar o retrasar la radioterapia, así como en tumores germinales no germinomatosos como parte del tratamiento inicial.

     

    INTRODUCCIÓN

    Los tumores germinales primarios del SNC son neoplasias poco frecuentes que se diagnostican preferentemente en la edad pediátrica. En conjunto representan el 2-3% de los tumores primarios cerebrales, con un pico de incidencia entre los 10 y los 12 años de edad, aunque pueden ocurrir en edades más avanzadas. Todos los tipos histológicos son más frecuentes en varones. Estas neoplasias son más frecuentes en Japón y otros países del este de Asia sin que se conozca la causa (Goodwin TL, et al; 2009).

    Estas neoplasias se originan por la trasformación maligna de precursores germinales residuales que no migraron adecuadamente hacia las gónadas durante el periodo embrionario, al igual que ocurre con otros tumores germinales extragonadales. El porcentaje de cada uno de los subtipos histológicos varía según las series publicadas pero se puede afirmar que los germinomas representan entre el 40 y el 60% de los casos, los teratomas el 20% y el resto de histologías, incluyendo los tumores mixtos, representan entre el 20 y el 40% (Jennings MT, et al; 1985), (Matsutani M; 1997). La mayoría de los tumores germinales se originan en las proximidades del III ventrículo, aunque también se pueden encontrar en los ganglios de la base, los ventrículos laterales, cerebelo y cuerpo calloso. Globalmente la localización más habitual es la glándula pineal, seguida del área supraselar. Un 15% de los pacientes presentan enfermedad en los dos niveles. Por subtipos histológicos, los germinomas tienen mayor tendencia a afectar al área supraselar y el resto a la glándula pineal (Echevarría ME, et al; 2008).

     

    MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNÓSTICO

    La clínica de presentación depende de la localización del tumor. Sin embargo, por su localización adyacente al sistema ventricular, es muy frecuente que exista hidrocefalia obstructiva con sus síntomas habituales: cefalea orgánica, vómitos, somnolencia y síndrome de Parinaud. Cuando existe infiltración del área supraselar, puede haber otras alteraciones como defectos campimétricos, diabetes insípida, alteración del crecimiento, pubertad precoz o hipopituitarismo.

    El proceso diagnóstico se basa en las técnicas de imagen, examen de LCR, marcadores tumorales e histología. La RM es muy útil para evaluar las características del tumor y sus relaciones con las estructuras adyacentes. Una vez que se sospecha el diagnóstico de tumor germinal, deberá realizarse una RM espinal completa para evaluar la existencia de diseminación leptomeníngea. Antes de iniciar cualquier tratamiento es necesario realizar citología de LCR y marcadores tumorales (alfafetoproteína o AFP y B-HCG) en LCR y sangre. Los marcadores tumorales son útiles para orientar el diagnóstico, pero también para monitorizar la respuesta a los distintos tratamientos y facilitar el seguimiento posterior. Existe un aumento de los marcadores tumorales en la mayoría de los tumores germinales intracraneales excepto en los teratomas maduros que no presentan elevación de ninguno de ellos. En los coriocarcinomas se eleva la B-HCG y en los tumores del seno endodérmico la AFP. En los teratomas inmaduros, en los carcinomas embrionarios y en los tumores mixtos se pueden elevar ambos marcadores. Los germinomas pueden presentar elevaciones moderadas de B-HCG.

    Los tumores germinales asientan en estructuras profundas del encéfalo, por lo que es muy poco probable que se realice una extirpación completa que, por otro lado, no es imprescindible para conseguir la curación. Sin embargo, sí es necesario conseguir una muestra histológica, bien mediante una biopsia esterotáxica, mediante un a cirugía abierta o mediante una biopsia endoscópica.

     

     
    GERMINOMA

     

    Los germinomas son los tumores germinales más frecuentes y tienen las mismas características histológicas que los germinomas de otras localizaciones.

    La resección completa no es necesaria para conseguir la curación del paciente y no debe realizarse si existe algún riesgo de producir secuelas neurológicas o endocrinológicas. El papel de la cirugía es conseguir una muestra histológica y revertir la hidrocefalia mediante válvula de derivación.

    Los germinomas son tumores altamente quimio y radiosensibles. El tratamiento de elección de los germinomas localizados es la radioterapia, aunque la dosis y el volumen a radiar son temas controvertidos. La incidencia de diseminación por el LCR está entre el 7 y el 12%, por esta razón se utilizan campos de radiación que incluyen todo el sistema ventricular y no sólo el tumor primario. El tratamiento radioterápico espinal completo se reserva para los pacientes con diseminación meníngea al diagnóstico. La supervivencia global a los cinco años con este esquema de tratamiento es del 93% (Haas-Kogan DA, et al; 2003). La quimioterapia neoadyuvante con irradiación a bajas dosis (30-40 Gy) se reserva en algunos casos para niños de corta edad en los que se quiere diferir o minimizar la radioterapia (Bouffet E, et al; 1999), (Buckner JC, et al; 1999).

     

     
    TERATOMA

     

     

    Son neoplasias que presentan áreas con diferenciación de cada una de las tres capas germinales (endodermo, mesodermo y ectodermo), por lo que pueden presentar pelo, dientes, cartílago, tejido mucinoso, glial e incluso tiroideo. Pueden presentar distintos grados de diferenciación según la presencia de tejido inmaduro y alfafetoprotína. 
     
    El tratamiento de los teratomas, tanto maduros como inmaduros, es la resección quirúrgica que puede ser curativa si es completa. En caso de que exista enfermedad residual se puede administrar radioterapia focal complementaria o, si el tamaño de la lesión es pequeño, radiocirugía. Ambos tratamientos postquirúrgicos son eficaces y pueden evitar el crecimiento de la lesión (Fuller BG, et al.; 1994).
     
     
    TUMORES GERMINALES NO GERMINATOSOS

     

    Este grupo de enfermedades incluye al carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor del seno endodérmico y a los tumores mixtos. A nivel histológico no se diferencian de los que aparecen en el testículo o en mediastino. El pronóstico general de estas neoplasias es peor que el de los germinomas, con mayor tendencia a recidivar y mayor tasa de resistencias a la radioterapia y a la quimioterapia. El manejo terapéutico de todos ellos es similar.

    La cirugía inicial queda limitada a la toma de una muestra histológica con la menor morbilidad neurológica posible. Además de la biopsia, la cirugía puede ser importante para resolver la hidrocefalia mediante derivaciones ventrículo-peritoneales. Al igual que en otras neoplasias no seminomatosas extragonadales, la cirugía puede tener un papel importante para resecar lesiones residuales con marcadores negativos (Balmaceda C, et al 1996).

    El tratamiento de estos tumores se basa en la poli-quimioterapia inicial seguida de radioterapia según el estadiaje post-tratamiento. La quimioterapia inicial consiste en 4 ciclos del esquema BEP (Bleomicina-Etopósido-Cisplatino) u otros basados en platinos. Después de esta fase debe realizarse un nuevo estadiaje de la enfermedad. Si la respuesta es completa, se añade RT al área tumoral en una dosis de entre 30-50 Gy. Si existe masa residual con marcador negativo se puede intentar realizar una resección de la misma, y si no es posible, lo ideal es realizar un tratamiento con radioterapia focal hasta 50 Gy. En el caso de que persista enfermedad activa, es decir, exista masa residual con marcadores positivos, se realizará un tratamiento radioterápico craneospinal con 24-30 Gy con sobreimpresión de las áreas afectas hasta completar 54-60 Gy. Si existe enfermedad meníngea se realizará también sobreimpresión de las mismas.

     

    BIBLIOGRAFÍA

     

    Balmaceda C, et al. (1996) Chemotherapy without irradiation : a novel approach for newly diangosed CNS germ cell tumors : results of an international cooperative trial. The First International Central Nervous System Germ Cell Tumor Study. J Clin Oncol;14:2908-15.

     

    Bouffet E, et al. (1999). Combined treatment modality for intracranial germinomas: results of a multicentre SFOP experience. Societe Francaise dÓncologie Pediatrique. Br J Carncer;79:1199-204.

    Buckner JC, et al (1999). Phase II trial of primary chemotherapy followed by reduced-dose radiation for CNS germ cell tumors. J Clin Oncol,17:933-40.

    Haas-Kogan DA, et al. (2003). Radiation therapy for intracranial germ cell tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys;56:511-518.

    Echeverría ME, Fangusaro J, Oldman S. (2008). Pediatric central nervous system germ cell tumors: a review. Oncologist;13:690.

    Fuller BG, Kapp DS and Cox R. (1994). Radiation therapy of pineal region tumors: 25 new cases and a review of 208 previously reported cases. Int J Radiat Oncol Bios Phys;42:229-245.

    Goodwin TL, Sainani K, Fisher PG. (2009).. Incidence patterns of central nervous system germ cell tumors: a SEER study. J Pediatr Hematol Oncol;31:541-4.

    Jennings MT, Gelman R, Hochberg F. (1985). Intracranial germ cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosur;63:155-167.

    Matsutani M. (1997). Primary intracraneal germ cell tumors: a clinical análisis of 153 histoloically verified cases. J Neurosur;86:446.