En la primera etapa terapéutica la respuesta al tratamiento es excelente. A este periodo se le conoce como luna de miel. Posteriormente, parecen algunas complicaciones que van a requerir ajustes en el tratamiento. Estas complicaciones se llaman fluctuaciones motoras, que consisten en el acortamiento del tiempo de beneficio del tratamiento, y discinesias, que son movimientos excesivos que aparecen durante el efecto beneficioso de los medicamentos. Parece que estas complicaciones son debidas a las fluctuaciones de los niveles de dopamina en un estriado denervado. Para tratarlas emplearemos estrategias de administración continuada que permitan un nivel estable los niveles plasmáticos de los fármacos. En algunos pacientes es preciso emplear métodos de tratamiento más invasivos y que les van a permitir mejorar su calidad de vida. En la actualidad disponemos de tres: la implantación de electrodos en el cerebro que controlan la actividad excesiva de determinados núcleos cerebrales, y que se conoce como estimulación cerebral profunda, y la administración de fármacos por vía subcutánea o intraduodenal.
Tratamiento de las fluctuaciones motoras
Mejorar la absorción y transporte de levodopa
Administrar levodopa una hora antes de las comidas; dietas de restricción proteica.
En algunos casos:
• Procinéticos (domperidona).
• Soluciones de levodopa soluble: p.e. 10 comprimidos de sinemet-plus en 1 litro de agua con 1 gramo de vitamina C, tomar 100 ml cada 90 minutos.
• En casos refractarios: Duodopa
Estabilizar los niveles plasmáticos de levodopa
Ajustar las dosis de levodopa.
Ajustar las tomas.
Añadir inhibidores de la catecol-o-metil transferasa (ICOMTs).
Emplear formulaciones de liberación retardada por la noche.
Aumentar las concentraciones de dopamina en el estriado
Añadir un IMAO-B.
Añadir un ICOMT que atraviese la barrera (tolcapone)
Añadir agonistas dopaminérgicos
Añadir un agonista dopaminérgino no ergolínico por vía oral, preferentemente en formulaciones de liberación sostenida
Añadir un agonista transdérmico.
Apomorfina en inyecciones subcutáneas como tratamiento de rescate de los periodos OFF
Apomorfina en perfusión contínua en casos refractarios.
Tratamiento de las discinesias
Discinesias pico de dosis y discinesias de beneficio
Ajustar las dosis y tomas de levodopa.
Ajustar las dosis de agonistas, IMAOS-B e ICOMTs.
Añadir amantadina.
Infusiones continuas de fármacos dopaminérgicos (apomorfina en perfusión subcutánea, Duodopa).
Considerar el empleo de neurolépticos atípicos (clozapina).
En casos refractarios, estimulación cerebral profunda.
Discinesias difásicas
Evitar fluctuaciones de niveles plasmáticos, mediante una administración dopaminérgica lo más continuada posible.
Evitar formulaciones retardas de levodopa.
Añadir o incrementar agonistas dopaminérgicos.
Apomorfina en inyecciones subcutáneas.
Infusiones continuas de fármacos dopaminérgicos (apomorfina en perfusión subcutánea, Duodopa).
Estimulación cerebral profunda.
Distonía del periodo OFF, distonía matinal
Levodopa de liberación prolongada antes de acostarse.
Agonista antes de acostarse, preferente en formas de liberación prolongada o en parche.
Tomar una dosis de levodopa cuando se despierten a medianoche.
Inyecciones de toxina botulínica en los músculos distónicos.
