• Temblor postural

    Definición

    El temblor postural es aquel que aparece cuando la cabeza o alguna de las extremidades mantiene una postura fija.

     

     
    Características clínicas

    Para explorarlos se utilizan dos maniobras; la primera consiste en pedir al paciente que mantenga los dedos índices enfrentados delante suyo y la segunda observar si aparece temblor al dirigir el dedo a un objetivo, como en la prueba dedo-nariz. En el temblor postural el temblor aparece y es igual durante toda la maniobra, a diferencia del temblor intencional en la que el temblor aparece al llegar al objetivo. El temblor postural es el más frecuente en la práctica clínica. Existen diversas causas de temblor postural

     
    Temblor fisiológico
    - Definición: es el temblor de alta frecuencia, que tienen todas las personas, pero que al ser de muy baja amplitud es casi imperceptible y solo se hace evidente bajo ciertas circunstancias, que suponen un aumento de actividad simpática, como pueden ser la ansiedad, el miedo, la fatiga, el estrés, ciertas sustancias como el café, el te, las anfetaminas, fármacos con actividad adrenérgica, como los B-agonistas, algunos antidepresivos, o el hipertiroidismo.
    El temblor fisiológico aumentado es la causa más frecuente de temblor postural, por ello una historia clínica exhaustiva en búsqueda de factores que puedan aumentar el temblor es importante a la hora de evaluar un temblor, antes de buscar otras causas neurológicas
    - Tratamiento: deberá dirigirse a evitar o tratar la causas que exacerban el temblor. Si el temblor es incapacitante se puede utilizar propanolol.
     
    Temblor medicamentoso
    Es el temblor que aparece con una relación temporal clara entre la ingesta del fármaco y la aparición de temblor. El temblor puede ser de cualquier tipo, aunque lo más frecuente es que sea postural
    [tabla 1. fármacos que pueden producir temblor]
     
    Temblor neuropático
    Es el asociado a una neuropatía periférica. Habitualmente aparece en neuropatías de fibra gruesa. Puede presentarse, postural o intencional. Aunque también de reposo o cinético, Suele ser , de frecuencia variada pero predominando de 3-10hz , es irregular y rítmico ( deuschel Muscle Nerve 2001) ( Budak Mov Disord 2005)
     
    Temblor esencial
    Es uno de los trastornos del movimiento más frecuente en la práctica clínica ( Louis lancet neurol 2000). Hoy día se considera una entidad con una etiología, patología y clínica muy variable ( Louis N Engl J Medl 2001)
    - Características clínicas: es un temblor habitualmente postural, con o sin temblor de acción asociado. Es bilateral aunque puede ser asimétrico. Afecta a brazos y manos de manera más frecuente, aunque se puede afectar la cabeza (temblor cefálico), la voz ,la barbilla, el tronco o las piernas. Mejora con el consumo de alcohol. Se denomina familiar cuando existe un componente hereditario, la mayoría de las veces con patrón autonómico dominante. Parece existir una gran heterogeneidad genética.
    -Tratamiento: no existe tratamiento curativo, pero hay varios fármacos que pueden disminuir el temblor. El tratamiento se utiliza por tanto cuando el temblor incapacita e interfiere en las actividades del paciente.
    Fármacos: el propanolol y la primidona son los fármacos más eficaces y los mejor estudiados Otros fármacos de utilidad más limitada son las benzodiacepinas, la gabapentina, el topiramato, la clozapina y el levetiracetan y zonisamida (Zesiewicz TA Neurology 2005)
    Toxina Botulínica: las infiltraciones intramusculares con Toxina botulínica tipo A se utilizan sobretodo para el temblor cefálico y de la voz. El efecto en el temblor de las extremidades es limitado y esta limitado por la debilidad dosis dependiente de la toxina (Zesiewicz TA Neurology 2005)
    Cirugía: la estimulación cerebral profunda, fundamentalmente del tálamo y la talamotomía se utiliza y es efectiva en los caso de temblor grave resistente al tratamiento farmacológico (Schuurman, N Engl J Med 2000; 342:461.)
     
    Temblor distónico
    Características clínicas: es una entidad reconocida recientemente todavía poco definida. Es el que ocurre en una zona del cuerpo afecta de distonía. Puede ocurrir en distonías focales, segmentarías o generalizadas. Suelen ser temblores focales muy irregulares y de frecuencia y amplitud variables. Son temblores fundamentalmente cinéticos o posturales.(deuschl Rev Neurol 2003).
    Tratamiento: la toxina botulínica y los fármacos que mejoran la distonía pueden ser efectivos.