• Etiología de las lesiones del plexo braquial

    Entre las causas más frecuentes de lesión del plexo braquial se encuentran:
    - TRAUMÁTICA: es la causa más frecuente de lesión del plexo braquial, ya que es particularmente vulnerable por la localización anatómica a nivel del hombro (Chad; 2006). Las lesiones supraclaviculares son las más frecuentes y más graves, y comportan una peor evolución. Distinguimos entre traumatismo directo, y secundario a una agresión de las estructuras que rodean al cuello y hombros, como fractura/luxación de hombro, fractura de clavícula y de primera costilla. El traumatismo directo puede ser abierto o cerrado. El traumatismo cerrado incluye mecanismos como la avulsión, tracción, compresión o estiramiento. Este último es el más frecuente, y es el típico de los accidentes de moto o accidentes deportivos que supongan una abducción forzada de hombro (Brazis; 2007) (Mumenthaler; 2004).


    - COMPRESIÓN O ATRAPAMIENTO: puede desencadenarse con un curso clínico subagudo por presión exógena crónica, como cargar paquetes pesados sobre los hombros de forma prolongada (mochilas, pesas, etc.) (Wynn; 1998), o por compresión en correderas anatómicas: costilla cervical o espacio costo-clavicular anormalmente estrecho. Dentro de las causadas por este mecanismo etiopatogénico se describe el síndrome del desfiladero torácico con compromiso puramente vascular (arteria y vena subclavia), con dolor, edema, cianosis y pérdida del pulso radial con la abducción por encima de los 90º. El síndrome del desfiladero torácico con compromiso exclusivamente nervioso es excepcional, siendo más frecuentemente mixto, lo que implica compromiso subagudo de tronco inferior de plexo braquial, asociado a signos de compromiso vascular. Existe un predominio en el sexo femenino, con una edad media de debut a los 32 años. El síntoma inicial suele ser el dolor, irradiado por el borde interno del antebrazo y mano, acompañado de parestesias de igual distribución, asociado o no a debilidad y atrofia en musculatura intrínseca de la mano. Muchas veces se demuestra una banda fibrosa entre una costilla cervical rudimentaria hasta la primera costilla torácica, lo que provoca una excesiva angulación de las raíces C8 y T1. Otras alteraciones anatómicas incluyen una hipertrofia de músculo escaleno anterior, o una mega-apófisis transversa C7 (Huang et al; 2004) (Sanders et al; 2007).


    - PLEXOPATIA BRAQUIAL CONNATAL: tanto por desproporción pélvica, como por lesión directa al aplicar un fórceps. La lesión puede ser total, aunque con más frecuencia es parcial. La mayoría se recuperan espontáneamente, pero algunos persisten con déficits definitivos (Gilbert et al; 2009) (Malessy et al; 2009).


    - PATOLOGÍA VASCULAR: por compromiso de espacio si se desarrolla un hematoma o pseudoaneurisma del paquete vascular cervical. También se ha descrito como complicaciones de procedimientos invasivos como canalización venosa para vía central o angiografía axilar (Brazis; 2007) (Mullins et al; 2007) (Patten; 1995).


    - CIRUGÍA TORÁCICA: como reducción mamaria, simpatectomía o cirugía de lesiones intratorácicas (Brazis; 2007) (Mullins et al; 2007) (Patten; 1995).


    - POR POSICIÓN MANTENIDA: dada la superficialidad del paquete nervioso es especialmente susceptible y puede lesionarse por compresión directa en cirugías prologadas, intoxicación por alcohol o drogas y coma. También está descrito este mecanismo en pacientes con polineuropatía por susceptibilidad a la presión, con episodios de plexopatía braquial recurrente (Brazis, 2007) (Mullins et al, 2007) (Patten, 1995).


    - TUMORAL: en la que distinguimos cinco mecanismos; en tumores primarios de plexo, en neoplasias próximales como en el ápex pulmonar (Pancoast), por infiltración directa, y con más frecuencia, en enfermedad metastásica o secundario a tratamiento radioterápico. A menudo se plantea dificultad en el diagnóstico diferencial, lo que resulta imprescindible para la elección del tratamiento más adecuado. A favor del origen metastático está una lesión dolorosa de tronco inferior (por estrecho contacto con el grupo lateral de ganglios linfáticos axilares) con síndrome de Horner asociado. Mientras que una afectación indolora de tronco superior, con linfedema, y hallazgos en EMG de descargas mioquímicas apunta a una plexopatía por radiación (Chad; 2006) (Vargas et al; 2009).


    - INFECCIONES: como la lepra y la tuberculosis, la enfermedad de Lyme (Wendling et al; 2009), VIH, y familia herpes como los más frecuentes (Staal et al; 1999).


    - TÓXICOS/FÁRMACOS: aunque determinados fármacos y tóxicos suelen producir lesión nerviosa generalizada tipo polineuropatía, también se ha descrito afectación focal como es la plexopatía braquial. Entre los más frecuentes se encuentran algunos quimioterápicos, antibióticos como la isoniacida y el metronidazol, y tóxicos como la heroína (Dabby et al; 2006).


    - AUTOINMUNE/INFLAMATORIO: en el seno de conectivopatías como el Lupus eritematoso sistémico, o de otras enfermedades autoinmunes con afectación exclusivamente de sistema nervioso periférico como la polineuropatía desmielinizante crónica (CIDP) o la neuropatía por bloqueos de la conducción (Moghekar et al; 2007).


    - IDIOPÁTICA: Neuralgia Amiotrófica o Síndrome de Parsonage Turner: plexitis idiopática o seguida de infección viral, inmunización o cirugía reciente, con afectación predominantemente de nervios axilar, supraescapular, musculocutáneo y torácico largo (Kahle, 2008). También se ha descrito una forma hereditaria, con patrón autosómico dominante, que cursa con episodios recurrentes de plexopatía braquial. Se caracteriza por dolor intenso a nivel de hombro irradiado a brazo. El dolor suele ser refractario a terapia analgésica convencional, resolviéndose espontáneamente en días, desarrollando una paresia braquial de predominio proximal con importante amiotrofia de la musculatura afecta (Alfen et al; 2009) (Chad;2006).


     


    BIBLIOGRAFÍA:
    -Alfen N, Engelen BG, Hughes RA (2009). Treatment for idiopathic and hereditary neuralgic amyotrophy (braquial neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 8(3):CD006976.


    -Alfen N, Engelen BG (2006). The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain. 129:438-50.


    -Brazis PW; Masdeu JC; Biller J (Eds) (2007). Cervical, Brachial, and Lumbosacral Plexi. En: Localization in Clinical Neurology (pp 73-89). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.


    -Chad D (2006) Enfermedades de las raíces y plexos nerviosos. En: Bradley W. (Ed). Neurología Clínica, (pp 2247-2275). Madrid: Elsevier.


    -Dabby R, Djaldetti R, Gilad R, Herman O, Frand J, Sadeh M, Watemberg N (2006) Acute heroin-related neuropathy. J Peripher Nerv Syst,11(4):304-9.


    -Gilbert A (2009). Management and results of treating obstetrical palsy in the new-born. Neurochirurgie. 55(4-5):427-31.


    -Huang JH, Zager EL (2004). Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery. 55:897-903.


    -Kahle W (Ed) (2008). Médula espinal y nervios espinales. En: Atlas de anatomía con correlación clínica, (pp 48-97). Madrid: Panamericana.


    -Malessy MJ, Pondaag W (2009). Obstetric braquial plexus injuries. Neurosurg Clin N Am. 20(1):1-14.


    -Moghekar AR, Moghekar AR, Karli N, Chaudhry V (2007). Brachial plexopathies: etiology, frequency, and electrodiagnostic localization. J Clin Neuromuscul Dis. 9(1):243-247.


    -Mullins GM, O'Sullivan SS, Neligan A, Daly S, Galvin RJ, Sweeney BJ, McNamara B (2007). Non-traumatic brachial plexopathies, clinical, radiological and neurophysiological findings from a tertiary centre. Clin Neurol Neurosurg. 109(8):661-6.


    -Mumenthaler M, Mattle H (Eds) (2004). Lesions of Individual Peripheral Nerves. En: Neurología, (pp 741-795). Stuttgart: Thieme.


    -Patten J (Ed) (1995). Diagnosis of Cervical Root and Peripheral nerve lesions Affecting the Arm. En: Neurological differential diagnosis, (pp 282-299). Argentina: Springer.


    -Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM (2007). Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 46(3):601-4.


    -Staal A, Van Gijn J, Spaans F (1999). Mononeuropathies in the arm and trunk En: Hasan D (Ed), Mononeuropathies: Examination, Diagnosis and Treatment, (pp 17-27). London: W.B. Saunders.


    -Vargas M, Beaulieu J, Magistris M, Della Santa D, Delavelle J (2009). Aspects cliniques, électroneuromyographiques et IRM des traumatismes du plexus brachial. Clinical findings, electroneuromyography and RMI in trauma of the brachial plexus. Neurosurg Clin N Am. 20(1):1-14.


    -Wendling D, Sevrin P, Bouchaud-Chabot A, Chabroux A, Toussirot E, Bardin T, Michel F (2009). Parsonage-Turner syndrome revealing Lyme borreliosis. Joint Bone Spine, 76(2):202-4.


    -Wynn Parry CB (1998). Braquial Plexus injuries. En: Matthews (Ed). Neuropathies, (pp 143-157). Londres: Elsevier.