• Síndromes del estrecho torácico.

    La principal diferencia de este síndrome con el resto de etiologías compresivas del plexo braquial es la presencia de síntomas vasculares en mano y brazo añadidos a los síntomas neurales.
    La terminología usada para denominar este síndrome es variada; síndrome del estrecho torácico superior, costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y síndrome costoclavicular de compresión neurovascular
    En la mayoría de las ocasiones hay una costilla cervical anómala completa o rudimentaria incompleta. Se origina en C7 y pasa entre los músculos escaleno lateral y medio para insertarse en la primera costilla. La arteria y la vena subclavia y el plexo braquial pasan entre los músculos escaleno anterior y medio. Un 1% de la población tiene esta variante anatómica.

    CUADRO CLÍNICO.
    Puede ser causa de dolor sordo en hombro irradiado a hemitórax y brazo.
    Neurológicamente los síntomas remedan los de afectación del plexo braquial inferior con dolor irradiado a zona cubital del brazo y hormigueos en zona cubital del antebrazo, de la mano y 3º-4º dedos. Si existe afectación motora con debilidad y atrofias ésta se focaliza en músculos intrínsecos de la mano. Es frecuente en la exploración que el signo de Tinell, la presión por encima de la clavícula reproduzca los síntomas dolorosos y sensitivos.
    En función del grado de compresión de la arteria subclavia aparecerá desde dolor-claudicación en brazo con el ejercicio, fenómeno de Raynaud unilateral, cambios vasomotores y tróficos en la piel hasta úlceras en los dedos por isquemia. Se han de explorar la presencia de un soplo clavicular y la maniobra de Adson, que es positiva si el pulso radial unilateral disminuye al rotar y extender da la cabeza hacia al lado afecto, postura en la que la arteria subclavia se comprime. Esta exploración tiene gran cantidad de falsos positivos y falsos negativos al igual que la maniobra de Wright en la que se busca la misma disminución del pulso radial al separar y rotar externamente el hombro y colocar la mano en el hombro.
    Son sugestivos de compresión de la vena subclavia la distensión de las venas del brazo o la trombosis venosa después de ejercicio prolongado.
    Cuando se satisfacen los tres criterios y existe una anomalía anatómica clara el síndrome se puede diagnosticar con bastante seguridad. Pero los verdaderos síndromes del estrecho torácico son excepcionales, por lo que siempre conviene ser escépticos, cuando el único síntoma es el dolor en cuello y brazo y no hay datos objetivos ni de compresión vascular ni de compresión nerviosa.

    DIAGNÓSTICO
    Las maniobras anteriormente referidas pueden acompañarse de pletismografía digital para cuantificar el grado de compromiso vascular que se produce con las posturas que comprimen la arteria subclavia
    La Radiografía de columna permite apreciar la existencia de una costilla cervical suplementaria completa o incompleta pero no las estructuras blandas que puedan estar implicadas en la compresión.
    Se debe tratar de objetivar un déficit del plexo inferior por electromiografía y estudios de conducción nerviosa. Las amplitudes de mediano y cubital están disminuidas cuando se comparan con el lado contralateral. Los músculos afectados son los dependientes del tronco inferior del plexo braquial (separador del 5º dedo, oponente del pulgar, interóseos ) pueden mostrar denervación y afectación neurógena crónica. La angiografía de la arteria humeral está indicada en la sospecha de estenosis arterial o aneurisma.

    TRATAMIENTO
    Es médico, conservador y sintomático en la mayoría de los casos; analgésicos, relajantes musculares y ejercicios del hombro.
    Se puede considerar la cirugía cuando el diagnóstico es claro, con hallazgos objetivos de una combinación de signos vasculares y neurógenos y el dolor es resistente a las medidas conservadoras. El abordaje habitual es el supraclavicular para cortar las bandas fibrosas y resecar la costilla rudimentaria. No se recomienda seccionar el escaleno, por no haber dado buenos resultados en el pasado y dudarse de que juegue algún papel en la compresión.