Neuralgia postherpética.

INTRODUCCIÓN:

El concepto de neuralgia postherpética (NPH) hace referencia  al dolor que dura más de 1-3 meses tras la infección por herpes zoster agudo http://www.neurowikia.es/content/herpes-zoster-agudo siendo este de características neuropáticas y de distribución radicular. De igual manera, puede aparecer en el territorio de los pares craneales, principalmente del trigémino en su rama oftálmica V1 (zoster oftálmico). En su fisiopatología se considera la alteración de las aferencias nociceptivas por el daño axonal secundario a la infección viral.

EPIDEMIOLOGÍA:
Algunos trabajos señalan ligera predominancia en mujeres. Su frecuencia disminuye según transcurre el tiempo desde el rash, con cifras del 8-20% a los 30 días, pasando a ser tan sólo del 4,5% a los 2 meses. Al año sólo un 3% de los pacientes continúa con dolor severo.

FACTORES DE RIESGO:
El factor de riesgo más importante es la edad avanzada, de tal manera que el 60% de los mayores de 60 años desarrollan NPH, así como el 75% en los mayores de 70 años. Su aparición es excepcional en jóvenes inmunocompetentes < 50 años (Donald 2000). Se ha descrito a su vez, que la aparición de NPH es más frecuente si hay antecedentes de varios familiares afectados que la hayan padecido. Otros factores relacionados con su aparición son un periodo de dolor prodrómico prolongado, la severidad del rash y del dolor, y la presencia de lesiones en resonancia magnética. Según el territorio de aparición, se considera la región V1 trigeminal la de mayor riesgo de asociar NPH, siendo los dermatomas torácicos de riesgo moderado, y la región de la mandíbula, el cuello, y metámeras sacras y lumbares de bajo riesgo. El tratamiento precoz con amitriptilina a dosis bajas (25 mg) ha demostrado en un estudio aleatorizado disminuir las tasas de la aparición de NPH (Bowsher 1997).

CLÍNICA:
Se presenta como un dolor por lo general intenso e incapacitante, de distribución metamérica, acompañado de características neuropáticas (quemazón, picor, alodinia, hiperalgesia), que puede asociar influencia mecánica por la propia alodinia. Suele ser rebelde a los analgésicos habituales, y presentar respuesta variable a los neuromoduladores. Asocia en un 70% de los casos hipoestesia. La duración es de alrededor de de 3 meses. Causa repercusión funcional marcada y no respeta el descanso nocturno, pudiendo desencadenar a su vez depresión.

TRATAMIENTO:

Como se refería anteriormente, el único tratamiento que ha demostrado disminuir la tasa de aparición de NPH es la amitriptilina a dosis de 25 mg; este medicamento ha de emplearse con precaución en ancianos y cardiópatas. Para el tratamiento de la NPH establecida se debe comenzar con una introducción progresiva de los fármacos, preferiblemente en monoterapia hasta la dosis en la que aparezcan los efectos adversos; en caso de que a estas dosis no se haya controlado aún el dolor, se puede reducir a la dosis mínima tolerada y añadir en este momento un fármaco adicional (Sampathkumar 2009). Aparte de la amitriptilina (25-75 mg), otra serie de fármacos han demostrado mejorar su alivio, como es el caso de la pregabalina (150-600 mg) (Ogawa 2010) y la gabapentina. Dada la presencia de paroxismos de dolor, se han empleado a su vez con resultados aceptables anticonvulsivantes como la carbamazepina (400-1200 mg) y la fenitoína (300-400 mg). Otros tratamientos médicos empleados en este trastorno son pautas cortas de esteroides orales, y opiáceos como el tramadol, debiendo estos últimos administrarse con cautela, dados los efectos secundarios comunes de sedación y confusión en la población anciana. Los fármacos tópicos usados en el tratamiento de la NPH son las cremas de capsaicina al 8% y lidocaína al 5%. En el caso de la capsaicina se debe informar la paciente que es común experimentar una sensación quemante las primeras semanas, que decrece con el uso. En pacientes refractarios se puede recurrir a procedimientos quirúrgicos invasivos, como los bloqueos nerviosos, la infusión epidural de esteroides, o la lesión de la raíz posterior (DREZ :Dorsal root entry zone), la cual consigue mejorías del dolor en torno al 20% y asociando la posibilidad de secuelas en forma de alteración de la marcha (http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview).

PREVENCIÓN:
Existe una vacuna preventiva para la infección por VVZ que es independiente de la vacuna de la varicela, y que ha demostrado disminuir las tasas de infección y de neuralgia postherpética en pacientes de edad avanzada mayores 60 años. Esta vacuna no debe administrarse a pacientes inmunodeprimidos por incluir virus vivos.

PRONÓSTICO:
La mayoría de los pacientes experimentan una resolución lenta del síndrome doloroso

BIBLIOGRAFÍA:

• Bowsher (1997). The effects of pre-emptive treatment of post-herpetic neuralgia with amitriptyline: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. J Pain SymptomManage 1997;13:327-31.
• Donald (2000). Neurologic complications ofthe reactivation of varicella–zoster virus nejm Volume 342 Number 9 635.
• McElveen A, Postherpetic Neuralgia http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview. Acceso el 19 de agosto de 2010.
• Ogawa et al (2010), Suzuki M, Arakawa A, Yoshiyama T, Suzuki M. Long-term efficacy and safety of pregabalin in patients with postherpetic neuralgia: results of a 52-week, open-label, flexible-dose study. Masui.Aug; 59(8):961-70.
• Sampathkumar (2009)Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia Mayo Clin Proc. March ;84(3):274-280