Enfoque diagnóstico y exploración del temblor

El temblor se define como un movimiento involuntario rítmico y oscilatorio producido por contracciones repetitivas, síncronas o alternantes, de músculos antagonistas. Para establecer un diagnóstico sindrómico/etiológico del temblor conviene realizar las siguientes aproximaciones para conocer si los movimientos:

1) aparecen en reposo o con la acción (al mantener posturas o realizar movimientos);

2) son de aparición súbita y autolimitada o persistentes;

3) tienen un patrón de presentación circadiano (ej. aparecen por la tarde, persisten durante el sueño);

4) existen o no factores precipitantes (ej. ponerse de pie, escribir);

5) pueden ser controlados voluntariamente durante un periodo de tiempo. Durante la exploración neurológica se realizará una observación detalla de los movimientos con la finalidad de establecer si cumple los criterios de temblor y conocer su localización (proximal, distal, unilateral, segmentaria), ritmo (y frecuencia), amplitud, velocidad y patrón. Se confirmará además el grado de control por la voluntad y los posibles agravantes/precipitantes descritos por el paciente.

Una vez observado que el movimiento parece rítmico puede ser necesario comprobarlo mediante un registro neurofisiológico con electromiografía (EMG) de superficie de los músculos involucrados y/o acelerometría (acelerómetros tri-axiales en articulación o superficie ósea oscilante) ya que algunos movimientos (por ej. las mioclonías) pueden simular un temblor. El patrón de contracción muscular de agonistas y antagonistas, su duración, así como la curva de oscilación (típicamente sinusoidal en los temblores), orientará el diagnóstico definitivo del tipo de movimiento, ritmo y frecuencia.

Una vez identificada la ritmicidad del movimiento, durante la exploración debe comprobarse si aparece en reposo o durante la acción (postural y/o cinético). Para ello, en primer lugar, se debe verificar que las extremidades del paciente están totalmente relajadas y en reposo. Puede ser necesario colocar al paciente en decúbito supino con las extremidades apoyadas en la camilla. Son útiles las maniobras de distracción y concentración (nombrar los meses del año al revés, restar a 100 de forma consecutiva) y ver al paciente caminar ya que los miembros superiores se relajan en la deambulación. Con frecuencia, el temblor de reposo aparece por “rebosamiento”, al explorar la musculatura facial o una extremidad contralateral. En la exploración del tono de las extremidades, el temblor de reposo puede interferir con la manipulación pasiva de la extremidad afecta, dando un efecto de “rigidez en rueda dentada”.

La exploración del temblor de acción esta basada en maniobras que provocan el temblor. Para explorar el temblor postural, se pide al paciente que extienda los miembros superiores y los mantenga delante de el/ella; así mismo con los miembros inferiores. El temblor cinético se explora con la prueba dedo nariz, en la cual se observa si el temblor se mantiene a lo largo de todo el recorrido o se incrementa conforme llega a la diana. Ampliando la exploración, se realizan pruebas de escritura y dibujo de espirales que aportaran más información. Se debe explorar también el ortostatismo para comprobar que no existe un temblor mientras el paciente se mantiene de pie. Si el paciente se queja de temblor durante alguna tarea especifica, se debe realizar en la consulta (por ejemplo beber de un vaso, escribir o utilizar utensilios para comer) ya que puede orientar el diagnóstico etiológico.