• Diferenciación entre lesión intramedular y extramedular espinal

    RESUMEN: Debemos recordar la anatomía del cordón medular en el canal raquídeo, así como las distribución de las fibras en los tractos nerviosos medulares, lo cual nos ayudará en la localización intra o extramedular de la lesión. Pero con frecuencia precisaremos de pruebas de neuroimagen, debido a que la semiología puede no distinguir ambas ubicaciones. Nos ayudará a pensar en lesión extramedular los síntomas radiculares iniciales, habitualmente dolorosos, que se pueden acompañar de síntomas sensitivos y motores en los segmentos afectados. Posteriormente aparecen datos de afectación medular incompleta. Dado que la compresión ocurre desde la zona exterior se afectarán primero las fibras corticoespinales correspondientes a los miembros inferiores, y la clínica sensitiva progresará de forma ascendente, dada la distribución de las fibras en los tractos, localizándose lateralmente las más caudales.


     


    Debido a la posición de los diferentes tipos de fibras en la médula, la afectación de la misma de forma extra o intramedular origina unos síntomas y signos diferentes.
    Es importante, por tanto, intentar diferenciar semiológicamente si la localización de la lesión es intra o extramedular.


    En el caso de lesiones intramedulares centrales, la lesión tiene un crecimiento en sentido medial-lateral, por lo que, las fibras inicialmente afectadas son las del haz espinotalámico de la sensibilidad termoalgésica, primero las de regiones más rostrales por situarse más medialmente y luego las de regiones más caudales por situarse más lateralmente. Posteriormente, el crecimiento de la lesión puede afectar a las vías aferentes del arco reflejo, produciéndose una exaltación de los reflejos de estiramiento muscular o abolición de los superficiales, teniendo en cuenta que si la instauración de la lesión es aguda, existirá una fase inicial de hiporreflexia, apareciendo posteriormente la hipereflexia. En el caso de estas lesiones centrales, es poco frecuente que se produzca afectación radicular ni de las vías motoras, al menos inicialmente.


    Las lesiones intramedulares algo desplazadas pueden dar lugar a síntomas y signos que varían según la localización de las mismas, con afectación inicial de columnas posteriores, posterolaterales o astas anteriores y con crecimiento en sentido excéntrico.


    Así, en el caso de una lesión intramedular en región posterior, se afectará inicialmente la sensibilidad, primero en las regiones más caudales y posteriormente en las rostrales debido al crecimiento en sentido medial-lateral sin afectación motora al menos inicialmente.


    Si la lesión se localiza en la región anterior medular se afectará la vía córtico-espinal por debajo de la misma, pudiendo existir afectación del tracto espino talámico, aunque con preservación de las columnas posteriores, y, por tanto, de la sensibilidad profunda.


    La afectación conjunta de primera y segunda motoneurona sugiere la localización de la lesión en región intramedular, aunque sin descartarse la posibilidad de una lesión extramedular intradural. (Brazis; 2007).


     


    En el caso de lesiones extramedulares, principalmente de causa compresiva, sí puede existir afectación temprana radicular, asociada a importante dolor de este tipo, así como motora, existiendo una afectación precoz de la primera motoneurona. Es muy poco frecuente que en el caso de una lesión extramedular exista afectación de la segunda motoneurona y, en caso de aparecer suele ser tardía y seguir una distribución segmentaria según la localización de la lesión. En primer lugar se afectan las fibras del haz córtico-espinal correspondientes a regiones más caudales (miembros inferiores), por localizarse las fibras correspondientes a miembros inferiores lateralmente a las de territorios más rostrales (miembros superiores).


    Si la instauración de la lesión afectando al haz córtico-espinal es aguda, inicialmente existirá una debilidad fláccida, desarrollando posteriormente hiperreflexia y espasticidad; si la instauración es lenta la hiperreflexia y espasticicdad existirán desde el inicio de la lesión.


    La afectación esfinteriana en este tipo de lesiones es mucho más tardía en caso de aparecer que en las lesiones intramedulares.


    Puede existir afectación de las columnas pósterolaterales, con preservación de las anteriores por isquemia y desmielinización secundaria a la propia compresión, independientemente del lugar de la lesión, sin seguir un patrón típico, por lo que en ocasiones es difícil hacer un diagnóstico topográfico exacto sin una prueba de neuroimagen. (Thomas et al; 2004).
    (Antigúedad et al; 1990) (Conde et al; 2006) (Ronthal; 2004) (Snell; 1994) (Zarranz; 2004)


     
    BIBLIOGRAFÍA


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    - Conde A, Hernández M, Mendoza A, Ferrero M (2006). La médula espinal. Los Síndromes medulares. En: Frank García A., Matías-Guiu Guia J., Martínez Vila E. (Eds), Manual del Médico Residente de Neurología, (pp 243-256). Madrid: Grupo Luzán 5.


    - Ronthal M (2004). Arm and Neck Pain. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (Eds), Neurology in Clinical Practice, (pp 419-431). Philadelphia: Butterworth Heinemann.


    - Rouco I, Zarranz JJ (Ed) (2004). Enfermedades de la médula espinal, En: Neurología, (pp 559- 592). Madrid: Elsevier.


    - Snell RS (Ed) (1994). Sistema Nervioso Autónomo. En: Neuroanatomía Clínica. (pp 448-480). Madrid: Editorial Médica Panamericana.


    - Thomas N, Waxman B, Waxman S (2004).Paraplegia and Spinal Cord Syndromes. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (Eds), Neurology in Clinical Practice., (pp 351- 365). Philadelphia: Butterworth Heinemann.