• Características clínicas según el nivel de lesión medular

    RESUMEN: En el diagnóstico de toda mielopatía se debe localizar la lesión en el eje rostrocaudal, lo cual no debe resultar complicado con una adecuada historia clínica y exploración física. El diagnóstico topográfico nos ayudará a la hora de solicitar pruebas de neuroimagen, que nos confirmarán la lesión y nos orientarán de su etiología, no siendo necesario habitualmente el estudio completo de toda la médula. Existen algunos datos clave que nos ayudaran. Por ejemplo, cuando nos encontramos ante una lesión compresiva extramedular la afectación inicial de las raíces nerviosas de dicho nivel nos indicará el segmento medular lesionado. En las lesiones intramedulares predominarán las alteraciones de los tractos nerviosos con pérdida de las funciones motoras y/o sensitivas por debajo del nivel lesional. El hallazgo en la exploración de un nivel sensitivo nos indicará que la lesión puede estar en dicho nivel medular o superior, debido a la disposición de las fibras espinotalámicas.

     



    CONSIDERACIONES GENERALES

    Simplificando la anatomía funcional medular, con el fin de localizar una lesión correctamente, nos interesa destacar que cualquier patología de la médula va a combinar una serie de síntomas y signos por afectación de:

    -Vías largas. Las principales vías largas de la médula espinal son la vía motora, piramidal o fascículo corticoespinal, y la vía sensitiva con varias modalidades en diferentes fascículos, el espinotalámico lateral (sensibilidad termo-algésica) y los de la columna dorsal o cordones posteriores (sensibilidad posicional, vibratoria y táctil epicrítica) (Young et al; 2001a). [LINK a Corte transversal medula.ppt]

    Así pues, cualquier lesión medular va a producir pérdida, en grado variable, de la función de estas vías motoras y sensitivas por debajo de la misma.

    -Vías vegetativas con disfunción de esfínteres, sexual o respiratoria.

    -Alteración sensitiva y motora en el dermatoma y miotoma, respectivamente, correspondientes al segmento afectado, con síntomas y signos en el nivel lesional (Young et al; 2001b)

     

    SIGNOS CLAVES

    Según el nivel de la lesión medular, van a existir, por tanto, signos claves que se detallarán posteriormente, que nos van a ayudar a localizar las lesiones medulares en un segmento concreto. Destacan los siguientes:

    -El nivel sensitivo indica daño en el tracto espinotalámico, pudiendo localizarse la lesión medular uno o dos segmentos por encima del nivel sensitivo, en el caso de lesiones medulares unilaterales. Si la lesión es bilateral, el nivel lesional coincide con el sensitivo. (Hauser et al; 2006)

    -Pérdida de la función sensitiva en el dermatoma correspondiente. (Young et al; 2001b)

    -Signos de afectación de segunda motoneurona/arco reflejo en el segmento correspondiente (miotomas), indicando el nivel, tanto el reflejo miotático o reflejo cutáneo que esté abolido o hipoactivo, como la presencia de atrofia, fasciculaciones o debilidad en los músculos inervados por uno o varios segmentos medulares.

    Esta combinación de signos clínicos es variable en función de las características de la lesión medular, dando lugar a una semiología u otra según la afectación longitudinal, craneocaudal, y según la extensión lesional, a nivel transversal, ocasionando los distintos síndromes medulares. En lo que se refiere al eje transversal, existen signos claves, iniciales, que nos van a situar una lesión a nivel extramedular o intramedular. Estos son la afectación preferentemente de vías segmentarias en el caso de lesiones extramedulares, frente a la alteración predominante de vías largas en el caso de las intramedulares, con signos unilaterales y más localizadores en las primeras. (Byrne et al; 2010)

    Siempre que se vaya a abordar cualquier patología medular es importante, además de localizar la lesión en estos dos ejes (longitudinal y transversal), el curso temporal en el que se desarrollan los síntomas y/ o signos. (Byrne et al; 2010).

    En ocasiones estos síntomas o signos son comunes en varios niveles, como ocurre en las lesiones cervicales y dorsales altas por alteración de las vías largas. Así pues, nos va a ser de gran utilidad, en la semiología medular, la combinación de signos segmentarios por afectación de segunda motoneurona, situados en el nivel lesional, con los de vías largas o de primera motoneurona, por debajo del nivel de lesión. (Hauser et al; 2006) (Young et al; 2001b)

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Byrne TN, Waxman SG (2010). Paraplejía y Síndromes de la Médula Espinal. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (Eds). Neurología Clínica. Volumen I: Diagnóstico y tratamiento, (pp 357-368). Barcelona: Editorial Elsevier.

    Hauser Stephen L, Ropper Allan H (2006). Diseases of the spinal cord. En: Hauser Stephen L. (Ed). Harrison´s. Neurology in clinical medicine, (pp 349-363). USA: Ediciones McGraw-Hill.

    Young PA, Young PH (Eds) (2001a). Principios para localizar las lesiones y casos clínicos. En: Neuroanatomía clínica funcional, (pp 269-297). Barcelona: Editorial Masson.

    Young PA, Young PH (Eds) (2001b). Sistema piramidal: parálisis espástica. En: Neuroanatomía clínica funcional, (pp 65-77). Barcelona: Editorial Masson.