• Trastornos del sueño asociados a alteraciones médicas y neurológicos

    Trastornos del sueño y trastornos cardiopulmonares

    a. Introducción

    La prevalencia de la enfermedad –indice apnea/hipopnea (IAH) más 10 episodios/hora mas somnolencia diurna excesiva- oscila entre el 2 y 4% según distintos trabajos. El SAHS es, según todos los estudio, mas frecuente en varones de mediana edad, y otro de los factores de riesgo fundamentales es la obesidad.

    Los pacientes con SAHS tienen una frecuencia superior de hipertencisión arterial(HTA) y cardiopatía isquémica(CI). Esto hace que dicha enfermedad ha entrado en el terreno de las enfermedades cardiovasculares y ha pasado a considerarse un potencial factor de riesgo, y un factor pronóstico para la enfermedad cardiovascular en general.

    Concretamente se ha vinculado a la HTA, el ictus, la CI, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca congestiva(ICC).

    b. Sueño y riesgo cardiaco. Isquemia cardiaca nocturna.

    La relación de SAHS-CI aparece débilmente asociada según el estudio realizado por SHHS(Sleep Heart Health Study). Se han observado infradesnivelaciones del ST durante la apnea en pacientes con SAHS, probablemente por aumento de la demanda miocárdica de oxigeno. Tambien se ha visto que la presencia de SAHS pude comportar un peor pronostico en pacientes con CI. Y que ademas este puede mejorar con CPAP. NO se ha podido demostrar que la presencia de apneas se acompañe de lesión miocárdica, medida por la concentración de troponina T.

    En definitiva, el SAHS podría actuar como factor agravante o desencadenante, pero no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la aparición de CI.

    En la angina nocturna se alteran la estructura normal del sueño, aumentando la latencia del sueño y existe un predominio de las fases superficiales. Hay una frecuente asociación del dolor anginoso nocturno y la fase REM, aunque no es exclusivo de este estadío.

    c. Sueño y arritmias

    La mayoría de estudios indica que las arritmias se producen con más frecuencia en pacientes con SAHS. La más frecuente es la bradicardia e incluso el bloqueo atrioventricular. Son producidas por un incremento del tono vasovagal secundario a la combinación de los efectos hemodinámicas y la hipoxemia de la apnea, y responden bien a la atropina.

    Las bradiarritmias parecen estar asociadas a la gravedad de SAHSy son reversibles con CPAP.

    Tambien se han descrito taquicardias ventriculares y supraventriculares. En pacientes con IC, la fibrilación auricular tambien es más frecuente cuando presentan SAHS. 



    d. Sueño e HTA

    La HTA es la enfermedad cardiovascular con la que se ha establecido más vinculos con el SAHS. La obstrucción repetitiva de la via aerea superior con los correspondientes despertares transitorios o arousals provoca HTA diurna, mientas que los despertares transitorios por ruido, aunque modifican la presión arterial nocturna, no modifican la diurna. El tratamiento con CPAP deja claro que disminuye las cifras de tensión arterial nocturna, pero no esta claro que mejore la diurna..



    e. Sueño y enfermedad pumonar obstructiva crónica

    Los pacientes afectados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), sufren durante el sueño hipoxemia e hipercapnia, más marcadas durante la fase REM. La desaturación de oxigeno se produce por hipoventilación alveolar, resultado de diversos factores como hipotonía musculos respiratorios, aumento de la resistencia de las vias aereas superiores y alteraciones de la relación ventilación-perfusión.

    En el PSG se detecta una disminución de la eficacia del sueño y de la duración total del tiempo del sueño, junto con un aumento de despertares y arousals. Consecuencia de los repetidos episodios de hipoxemia se produce un aumento de la resistencia de la arteria pulminar, arritmias cardiacas, depresión del segmento ST en el EKG y policitemia secundaria.

    La oxigenoterapia reduce la hipoxemia y aumentia el tiempo total del sueño

    Los pacientes se suelen quejar de insomnio de conciliación o problemas para mantener el sueñocontinuo, pero deben evitarse los hipnoticos sedantes.

    f. Asma relacionado con el sueño

    El asma se caracteriza por ataques reversibles de broncoconstricción e hiperrreactividad de las vías respiratorias. En muchos pacientes el asma empeora por la noche o a primera hora de la mañana, lo que refleja un aumento de la broncoconstricción nocturna por aumento del tono vagal, interrupción del tratamiento broncodilatador o alergenos en la cama.

    Parece que existe una menor tendencia a sufrir los ataques de asma durante el sueño lento. Las personas asmaticas permanecen mayor tiempo en vigilia o sueño ligero, con una clara disminución del sueño lento y del tiempo total del sueño, así como frecuentes despertares durante la noche.

     

    Trastornos del sueño y enfermedades neurológicas

    a. Sueño y alteraciones neurodegenerativas

    Los trastornos de conducta del sueño en la fase REM, cuando es más profundo, son un síntoma de alerta de furturas enfermedades neurodegenerativas, entra las que destaca el Alzheimer, según un estudio de la Unidad Multidisciplinar del Hospital Clinico de Barcelona”Tha Lancet Neurology”.

    El trastorno de conducta del sueño REM se da al menos en el 1% de la población de más de 60 años, generalmente varones, y se caracteriza porque quienes la padecen tienen conductas violentas mientras duermen y sueñan: dan golpes, hablan, gritan, gimen y gesticulan mucho o tiran cosas de la mesilla y hasta caen de la cama. Aparece justo después que la persona entre en fase REM.

    b. Demencias

    El estudio del sueño*(Neurologia 2008;23(2):98-109) es interesante en pacientes con trastorno de la conducta o demencias, tanto por los trastornos que pueden producir en la enfermedad como por conocer como la enfermdad esta afectando al sueño.

    Estas enfermedades se asocian frecuentemente a trastornos del sueño, y si no se tratan pueden empeorar la clínica del paciente.

    Los más frecuentes son el insomnio , la hipersomnia, alteración del ritmo circadiano, movimientos periódicos de las piernas, piernas inquietas y trastorno de conducta de sueño REM. Tambien puede asociarse con alteraciones respiratorias e incluso la somnolencia prodría mejorar con CPAP.

    Probablemente secundarios a multiples factores que convergen en estos pacientes (la propia enfermedad, otras enfermedades y los fármacos).

    Las alteraciones del sueño más frecuentes en las demencia tipo Alzheimer son:

    - Baja eficiencia del sueño

    - Mayor porcentaje de la fase I

    - Sueño nocturno muy fragmentado

    - Aumento de la duración y frecuencia de los despertares. La eficiencia del sueño y los despertares se correlaciona con la gravedad de la demencia.

    - Disminución del sueño lento (fases III y IV).

    - Disminución del sueño REM

    En los pacientes con demencia tipo Alzheimer se observa durante la noche episodios de agitación y confusión. Parece que estan tambien afectados los patrones de vigilancia, con una disminución del estado de alerta durante el día, con numerosas secuencias breves de sueño junto con un aumento del número de siestas.



    c. Parkinsonismos

    Las distintas enfermedades neurodegenerativas con trastornos del movimiento se asocian con gran frecuencia a problemas del sueño, a veces al inicio de la enfermedad y otras en su evolución. Puede ser desde el insomnio hasta la hipersomnia, pasando por trastornos del ritmo circadiano y otros trastornos propios del sueño nocturno*(Neurologia 2008;23(2):98-109).

    En estos pacientes las apneas del sueño, la hipoventilación alveolar central o los movimientos periódicos de las piernas son más frecuentes que en la población general, y pueden producir un mayor deterioro en su estado.

    El tratamiento en pacientes con Enfermedad de Parkinson mediante estimuladores subtalámicos mejora la estructura del sueño, disminuyendo los despertares y aumentando el sueño profundo*. En kla degeneración corticobasal tambien hay una alta incidencia de movimientos periódicos de las piernas, en ocasiones unilaterales.

    Recientemente el trastorno de conducta del sueño REM ha adquirido una relevancia llamativa por ser un posible marcador de enfermedades neurodegenerativas. Es frecuente en pacientes con E. de Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy .

    d. Insomnio familiar fatal

    En el insomnio familiar fatal es caracteristica la pérdida de husos de sueño y de sueño profundo, así como el aumento del tono en REM, y el trastorno de conducta de la fase REM. Se altera el sueño-vigilia y el insomnio parece estar en relación con afectación talámica.



    e. Sueño y enfermedad cerebrovascular

    El SAOS es un factor de riesgo relacionado con la patología vascular cerebral. Las apneas producen desaturaciones de oxigeno e incluso arritmias cardiacas. Son un factor de riesgo independiente que producen HTA e Ictus, tanto isquémico como hemorragico(Neurologia 2008;23(2):98-109).El tratamiento del SAOS disminuye el riesgo de sufrir un Ictus. Por otra parte se ha observado que en pacientes con HTA esencial diagnosticados de apneas de sueño, y tratados con CPAP pueden llevar mejor control de la HTA e incluso reducción o supresión de la medicación antihipertensiva, lo cual disminuye a su vez el riesgo de sufrir un ictus. Pacientes con infartos cerebrales recientes ingresados en UCI tienen tambien una alta incidencia de apneas de sueño y su tratamiento en fases agudas mejora su evolución. Lo ideal es contar con un estudio polisomnografico completo, ya que en estos pacientes el sueño esta muy alterado, con elevado porcentaje de tiempo de vigilia durante la noche que puede subestimar la gravedad de las apneas.

    La polisomnografía debería evaluarse a cualquier paciente con factores de riesgo vascular para poder prevenir eficazmente los ictus.

     f. Alteraciones del sueño en las enfemedades neuromusculares

    Los procesos de afectación neuromuscular pueden afectar a los patrones respiratorios. Entre ellas destacan la miastenia gravis y miopatías(Neurologia 2008;23(2):98-109). La alteración respiratoria más frecuente es la presencia de desaturaciones mas o menos marcada, predominantemente en la fase REM. Se piensa q ue hay una respiración mas lenta y superficial por la hipotonía muscular en esta fase de sueño. Mejoran con CPAP, aunque su patología muscular dificulta que puedan tolerar presiones altas, por lo que el tratamiento suele ser el BIPAP, con una presión inspiratoria elevada(10-15 cm de agua) y una presión espiratoria baja (4-7 cm de agua).

    Se pueden acompañar de los síntomas matutinos habituales de las apneas del sueño, incluyendo somnolencia, cansancio o cefalea. Y durante el sueño se pueden presentar episodios de falta de aire o atragantamiento. En consecuencia en pacientes con miopatías, patologías de la unión neuromuscular y alteraciones de 2º motoneurona, la realización de una polisomnografía ayuda a comprobar la oxigenación nocturna, y a demostrar la asociación de SAOS o hipoventilación alveolar central, que son patologías tratables y suponen un riesgo añadido a estos pacientes.

    Tambien hay patologías respiratorias en pacientes afectados por secuelas de poliomielitis y en la esclerosis lateral amiotrofica. Las alteraciones diafragmaticas, como paralisis, mioclonias espinales o flutter diafragmatico, van a producir síntomas y signos diurnos y nocturnos, pero con menor frecuencia.

    Las indicaciones de la PSG deben individualizarse en cada caso. De modo genral la indicación va a basarse en la sospecha de empeoramiento del proceso respiratorio durante el sueño.



    Epilepsia y sueño

    Muchos tipos de crisis y sincromes epilépticos tienen preferencia por crisis nocturnas. La privación de sueño actua tambien como inductor de la crisis(Neurologia 2008;23(2):98-109)..

    El estudio polisomnográfico (con EEG, EOG y otros ensores respiratorios, y si es posible video) estaría indicado en los pacientes que hay dudas diagnosticas o en aquellos en los que se sospecha patología del sueño asociada.

    Crisis exclusivamente nocturnas plantean el diagnostico diferencial con trastornos del sueño como sonambulismo, el trastorno de conducta del sueño REM, distonias o laringoespasmo nocturno.

    Otras posibilidad es la asociación de apneas del sueño y crisis epilepticas.; las desaturaciones de oxigeno pueden inducir isquemias que actuan como detonante de crisis focales y el tratamiento de las apneas puede ser clave para controlar epilepsias que parecían rebeldes al tratamiento habitual.

    Ademas las apneas pueden ser causa de hipersomnia diurna, queja de muchos pacientes epilépticos, que puede afectar a la calidad de vida, y que habitualmente se pone en relación con la medicación o el efecto de las crisis.

    En pacientes con crisis sensibles a la falta de sueño será preciso realizar un estudio polisomnográfico para conocer si existe algun trastorno del sueño que disminuye la calidad del sueño y por tanto facilita las crisis.

    En otros casos el estudio polisomnográfico estará indicado para conocer la repercusión de los fármacos antiepilépticos en el sueño; es bien conocido que muchos de ellos producen hipersomnia, otros lo contrario, insomnio(lamotrigina), y pueden provocar dificultades en el control de las crisis.

    El EEG del sueño en la epilepsia, aparecen episodios paroxisticos motores de origen no epiléptico. En general, el sueño NREM produce una activación de las descargas generalizadas tipo polipunta(PP) o poli-punta onda(PPO), en menor medida activa tambien las anomlás focales y el sueño REM inhibe las descargas generalizadas, pudiendo incrementar las descargas paroxisticas focales.

    Los distintos tipos de epilepsia que se asocian al sueño: Epilepsia tonico-clonica generalizada primaria, Ausencias, Epilepsia Mioclonica Juvenil, Epilepsia Punta-Onda continua durante el sueño, Epilepsia Parcial Benigna con paroxismos rolándicos, Epilepsia Parcial compleja del lóbulo temporal, Epilepsia mioclonica progresiva, Síndrome de West, Síndrome de Lennox-Gastaut.



    Trastornos del sueño y otras enfermedades médicas

    a. Reflujo gastroesofágico

    Los síntomas más frecuentes debidos al RGE, son dolor epigastrico, episodios de acidez y ardor retroesternal, dolor precordial que recuerda al dolor anginoso y tos. Todos ellos provocan despertares frecuentes durante el sueño.

    La PSG unidas a pH-metrías del esófago distal han demostrado que el RGE va asociado a arousal en el sueño, y si este no se produce se prolonga el tiempo de aclaramiento con la posibilidad de producir patología.

    b. Sueño y Ulcus peptico



    c. Infecciones y sueño

    La tripanosomiasis humana africana o enfermedad del sueño, cuyos agentes etiológicos son: Tripanosoma brucei rhodesiense y tripanosoma brucei gambiense.. Esta enfermedad parasitaria se transmite por la mosca tesetse. Se descrioben dos estadios clinicos: uno de diseminación hemática y linfatica y otro afectación meningoencefalitica. Es un signos de mal pronostico cuando aparecen convulsiones, disminución del nivel de conciencia y trastornos del ritmoo sueño-vigilia que son hipersomnia diurna o insomnio nocturno.

    En las fases avanzadas de la enfermedad pueden observarse alteraciones del ritmo circadiano sueño-vigilia, cuyos principales hallazgos descritos son:

    - Ausencia de elementos transitorios especificos de las primeras fases de sueño(ondas vertex, spindless y complejos K), lo que hace difícil diferenciar la fase I y la II.

    - Invasión del trazado por ondas delta hasta adquirir aspecto de una tipica fase IV. Este sueño lento puede reemplazarse por fenómenos de desincronización cortical caracterizados por una actividad rapida de corta duración , que se acompañan de una serie de manifestaciones vegetativas y motoras(aceleración del ritmo cardiaco, modificación del ciclo respiratorio y contracción muscular tonica).

    - El sueño REM es perfectamente identificable con desaparición de los brotes lentos caracteristicos de la vigilia.

    El tiempo total de sueño no muestra diferencias estadísticamente significativas con sujetos sanos. En los pacientes mas graves se presenta un aumento del sueño lento y un acortamiento de las latencias de sueño lento y REM.

     

    d. Sueño y alteraciones endocrinas



    e. Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica

    La falta de sueño reparador y las dificultades para dormirse, con despertares frecuentes, se da en este tipo de afectación. Es más frecuente en mujeres, y se caracteriza por dolores musculares y osteoarticulares difusos junto con un cuadro de fatiga crónica.

    El PSG muestra un sueño ligero y fragmentado con una latencia de sueño aumentada. El sueño lento aparece invadido por ritmos alfa, lo que se conoce como actividad alfa-delta, reduciendo así el tiempo del sueño mas profundo. Algunos pacientes presentan tambien el síndrome de piernas inquietas y mioclonias nocturnas.

    Cualquier paciente con dolor neuropático va a tener un sueño alterado.