Síndromes de hemorragia medular

 RESUMEN: La hemorragia intramedular tiene una clínica de presentación aguda, con sintomatología marcada por la localización del sangrado. Con frecuencia se producen por ruptura vascular, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de un infarto venoso hemorrágico.
La hemorragia espinal extramedular espontánea es infrecuente, generalmente dorsal a la médula. Los hematomas subdurales y epidurales son más frecuentes en la unión cérvicodorsal o tóracolumbar. Se precede de un intensísimo dolor raquídeo en el nivel del sangrado, y posteriormente clínica de compresión medular, variable en función del nivel del hematoma. La hemorragia subaracnoidea a nivel espinal puede tener una presentación clínica indistingible de una hemorragia subaracnoidea cerebral. En ocasiones se produce una colección con efecto de masa, con clínica similar a la de una hematoma subdural o epidural.

 

- HEMORRAGIA INTRAMEDULAR
Si lo que se produce es una hemorragia dentro del parénquima medular, por ruptura vascular u otros mecanismos, estamos ante una hematomielia, generalmente de presentación muy aguda, y con un cuadro clínico cuyas características vendrán marcadas por la localización (el nivel medular) de la hemorragia, consistente en dolor raquídeo con o sin irradiación, paresia, y alteraciones sensitivas por debajo de la lesión, y alteraciones esfinterianas.

Muchas veces el mecanismo es por ruptura vascular (una malformación arteriovenosa, un cavernoma, un tumor, etc), otras, por la presencia de un tratamiento anticoagulante previo, o una discrasia sanguínea. Sin embargo, la mayor parte de las malformaciones arteriovenosas (MAV) no producen hemorragia, sino un cuadro de isquemia medular crónica (Masson et al; 2004)

En otros casos, la hemorragia se produce en el contexto de un infarto venoso medular, probablemente difícil de diagnosticar, o de distinguir de una hematomielia por la existencia de una hemorragia, si no se sospecha, por lo que es extremadamente útil perfilar bien la historia clínica, que puede sugerirlo.

 

- HEMORRAGIA EXTRAMEDULAR
La hemorragia espinal extramedular espontánea es muy infrecuente. Predomina en hombres. La localización puede ser epidural, subdural y subaracnoidea, y generalmente dorsales a la médula. En los tres casos se produce un cuadro clínico súbito y extremadamente grave de mielopatía compresiva, cuyo pronóstico vital y funcional depende de la rapidez del diagnóstico y la cirugía evacuadora urgente en la mayor parte de los casos. En un tercio de los casos no se encuentra ninguna causa, y las causas identificables más frecuentes son anticoagulación previa o inmediata, malformaciones vasculares, procedimientos quirúrgicos sobre la médula o la columna, complicaciones de las técnicas anestésicas raquídeas (Kreppel et al; 2003), y bloqueos analgésicos radiculares (Sang-Soak et al; 2010).

• Hematomas epidurales y subdurales

Se producen mayoritariamente en la unión cérvicodorsal o tóracolumbar, y suelen ir precedidos de un intensísimo dolor raquídeo en el nivel de la hemorragia (“como una puñalada”), interescapular o lumbar con frecuencia, a veces irradiado a los brazos o piernas, que puede ser en inicio la única sintomatología o, incluso, desaparecer durante unas horas o unos días. A continuación, o tras el período libre, aparece un déficit progresivo, consistente en para o cuadriparesia progresivas, en función de la localización. En general van a precisar drenaje y descompresión quirúrgicas, y su pronóstico funcional va a depender de lo precozmente que se haya realizado (Kreppel et al; 2003).

• Hemorragia subaracnoidea
La presentación clínica puede ser indistinguible de una hemorragia subaracnoidea craneal, con meningismo, nucalgia, disminución del nivel de conciencia y crisis epilépticas, por lo que puede ignorarse equivocadamente el origen espinal (Kreppel et al; 2003).
En otras ocasiones la colección produce efecto de masa local (Domenicucci et al; 1999), y la presentación es similar a la de la hemorragia de localización epi y subdural, con dolor local en el punto del sangrado, irradiado o no, y paresia y parestesias progresivas por debajo de la lesión.
En ocasiones su presentación ha sido un cuadro de irritación radicular transitorio, después de un procedimiento anestésico (Lam; 2008), o incluso un cuadro leve de dolor y deterioro de la marcha leve, tras una punción lumbar (Park J-H et al; 2007).

Además de las causas generales de hemorragia ya indicadas, pueden ser secundarios a aneurismas arteriales medulares aislados, no asociados a otras MAV (a. espinal anterior, aa. radiculares, a. de Adamkiewicz), aunque hay muy pocos casos comunicados (Massand et al; 2005).

Adicionalmente, reseñar que hay muchas clasificaciones de los tipos de lesiones vasculares medulares (MAV, fístulas, cavernomas y tumores vasculares). Su análisis escapa al objetivo de este capítulo sobre síndromes vasculares medulares, pero se puede revisar una de las más recientes (Spetzler et al; 2002) para completar la información.

BIBLIOGRAFÍA
Domenicucci M, Ramieri A, Ciappetta P, Delfini R. (1999). Nontraumatic acute spinal subdural hematoma: report of five cases and review of the literature. J Neurosurg. 91 (Suppl): 65-73.

Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. (2003). Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 26: 1-49.

Lam DH. (2008). Subarachnoid haematoma after spinal anaesthesia mimicking transient radicular irritation: a case report and review. Anaesthesia. 63: 423-427.

Massand MG, Wallace RC, González LF, Zabramski JM, Spetzler RF. (2005). Subarachnoid hemorrhage due to isolated spinal artery aneurysm in four patients. AJNR Am J Neuroradiol. 26:2415-2419.

Masson C, Leys D, Meder JF, Dousset V, Pruvo JP. (2004). Ischémie Médullaire. J Neurorradiol. 31: 35-46.

Park J-H, Shin K-M, Hong S-J, Kim I-S, Nam S-K.(2007). Subacute spinal subarachnoid hematoma after spinal anesthesia that causes mild neurologic deterioration. Anesthesiology. 107: 846-848.

Sang-Soak A, Young-Jin S. (2010). Clinical experience and management of cervico-thoracic epidural hematoma. J Korean Neurosurg. 47: 381-384.

Spetzler RF, Detwiler PW, Riina HA, Porter RW. (2002). Modified clasification of spinal vascular lesions. J Neurosurg. 96: 145-156.