• Modelos de regulación del ritmo circadiano del sueño

    MECANISMOS CEREBRALES DEL SUEÑO Y LA VIGILIA:
    Los estados de sueño y vigilia están mediados por cambios en interconexiones de sistemas neuronales que son modulados por diversos neurotransmisores [Chokroverty; 2010].


    - La vigilia:
    La vigilia se lleva a cabo gracias a la activación de la corteza cerebral a través de las proyecciones talamocorticales del sistema reticular activador ascendente (SARA). Cuando el SARA del tronco cerebral recibe los estímulos sensoriales, activa los neurotransmisores proyectados hacia la corteza cerebral. Y el mantenimiento de la misma está regulado por el resto de proyecciones extratalámicas del SARA. La vía dorsal del SARA inerva el tálamo (con acetilcolina como neurotransmisor) y la vía ventral el hipotálamo posterior y las estructuras basales cerebrales (con monoaminas como neurotransmisores). [,Chokroverty; 2000,Grønli et al; 2009,Hofman et al; 2005].
    Las neuronas implicadas en este sistema activador son: colinérgicas (situadas en los núcleos tegmentales pedúnculo-pontino y laterodorsal de la unión pontomesencefálica), noradrenérgicas (en locus coeruleus mesencefálico), serotoninérgicas (en núcleo dorsal y medial del rafe del mesencéfalo), dopaminérgicas (en sustancia negra periacueductal), histaminérgicas (en núcleo tuberomamilar del hipotálamo posterior), neuronas que contienen orexina / hipocretina y hormona concentradora de melanina (en hipotálamo posterolateral) y neuronas que contienen los aminoácidos excitadores glutamato y aspartato. [Chokroverty; 2000,Schwartz et al; 2008].
    Si se pierde sólo uno de estos sistemas de activación, habrá pequeños cambios en la vigilia y el sueño porque hay numerosas interconexiones excitadoras que acaban convergiendo. Tan sólo se desencadenaría un trastorno si disminuye la concentración de orexina / hipocretina, como en el caso de la narcolepsia [Grønli et al; 2009,Schwartz et al; 2008]. Estos neuropéptidos muestran gran actividad en la vigilia activando directamente la corteza cerebral y las neuronas colinérgicas y aminérgicas del SARA [Schwartz et al; 2008].
    También participan en el mantenimiento de la vigilia otros péptidos y hormonas: factor liberador de corticotropina y tirotropina o CRF y TRH, péptido intestinal vasoactivo o VIP, hormona estimulante de tiroides o TSH, epinefrina y hormona adrenocorticotrofina o ACTH [Chokroverty; 2000].


    - El sueño:
    Al acostarse en una habitación oscura y tranquila se reduce el flujo de estímulos sensoriales que llega al cerebro y se facilita el sueño.
    El sueño NREM es un proceso dinámico en el que el núcleo ventrolateral preóptico (VLPO) del hipotálamo anterior, que contiene neuronas gabaérgicas, inhibe las neuronas orexinérgicas/hipocretinérgicas y así el sistema de vigilia (corteza y neuronas aminérgicas y colinérgicas del SARA. Durante la vigilia son estas neuronas las que inhiben el VLPO). [Grønli et al; 2009,Hofman et al; 2005,Schwartz et al; 2008].
    También están implicadas en la generación de este sueño las neuronas del núcleo del tracto solitario en la médula, factores humorales (prostaglandina D2, factor liberador de hormona de crecimiento o GRF, péptido muramilo, interleuquinas, colecistoquinina) y los siguientes neuromoduladores: adenosina (induce somnolencia tras una vigilia prolongada) y serotonina (con menor actividad que durante la vigilia pero mayor que en el sueño REM). [Chokroverty; 2000].


    El sueño REM: durante el sueño NREM va disminuyendo la inhibición del sistema aminérgico (serotonina y noradrenalina) (células REM-off) sobre el colinérgico (células REM-on), hasta que éste se activa y comienza esta fase. Ambos tipos celulares se localizan en la protuberancia. Durante esta fase REM las neuronas concentradoras de melatonina también están muy activas. En cambio inhiben la generación de esta fase las neuronas de orexina/hipocretina desde la protuberancia. [Cardinali et al; 2010,Chokroverty; 2000,Grønli et al; 2009,Schwartz et al; 2008].
    Los movimientos oculares rápidos están modulados por la acetilcolina y la atonía muscular por las vías de conexión entre la región alfa anterior al locus coeruleus mesencefálico y las neuronas del asta anterior medular [Chokroverty; 2000].
    La vigilia y el sueño REM son estados en los que hay activación cortical, pero les diferencia lo contenidos de conciencia que tienen cada uno y su neuromodulación: noradrenérgica vs. colinérgica [Cardinali et al;2010].


        La serotonina:
    Se produce a partir del triptófano, un aminoácido esencial que se obtiene a través de la dieta. Alimentos ricos en dicho aminoácido son pastas, arroz, cereales, leche, huevos, soja, pollo, pavo, queso, chocolate, dátiles, garbanzos… La serotonina es el precursor de la melatonina o N-acetil-5-metoxitriptamina gracias a la enzima serotonina N-acetiltransferasa [Klein et al; 1997,Srinivasan et al; 2010b].


        La melatonina:
    1. Metabolismo:
    La neurohormona es sintetizada principalmente en la glándula pineal o epífisis y en menor medida en diversos tejidos y órganos: médula ósea, timo, tracto gastrointestinal, piel, retina, hígado, riñones, linfocitos, páncreas, etc. [Adán; 2009,Srinivasan et al; 2010a]. También se ha confirmado su existencia en plantas y organismos unicelulares [Srinivasan et al; 2010b].
    Existe un ritmo de secreción hormonal, mediado por el núcleo supraquiasmático (NSQ) y guiado por las condiciones de luz ambiental [Adán; 2009,Klein et al; 1997]. El tracto retinohipotalámico transmite la información de luz/oscuridad ambiental desde el ojo hasta el NSQ [Hofman et al; 2005,Klein et al; 1997,Lu et al; 2006]. Éste la asimila, interpreta y transfiere al ganglio cervical superior que inerva la glándula pineal a través de los nervios simpáticos [Klein et al; 1997,Lu et al; 2006]. La liberación de melatonina aumenta a partir del crepúsculo y llega a un pico nocturno durante la madrugada, cuando es máxima la actividad enzimática encargada de su biosíntesis [Klein et al; 1997]. La luz ambiental (solar o cualquiera de suficiente intensidad) inhibe su síntesis [Schwartz et al; 2008], así la biosíntesis de melatonina se puede regular de manera artificial mediante la estimulación luminosa que ajusta la actividad de las enzimas que intervienen en su metabolismo [Klein et al; 1997].
    Para determinar su ritmo de secreción se puede medir su concentración en plasma o saliva o el de su mayor metabolito (6-sulfatoximelatonina) en orina. Este ritmo es el mejor índice periférico del reloj endógeno central y así del ritmo circadiano en las circunstancias que tenga cada individuo [Arendt; 2006].
    La producción de melatonina disminuye con el envejecimiento debido a la progresiva calcificación que sufre la glándula pineal [Adán; 2009,Kunz et al; 1999].
    Una vez sintetizada se liberada a la circulación sanguínea y al líquido cefalorraquídeo y sus efectos están mediados a través de la unión con sus receptores MT1 y MT2. Los MT1 están en NSQ, retina y corteza cerebral y los MT2 en otros órganos. Tiene una vida media de 3,5-4 horas. [Adán; 2009,Boutin et al; 2005,Schwartz et al; 2008,Srinivasan et al; 2009].
    Su catabolismo está mediado por las enzimas mieloperoxidasa e indolamina-2,3-dioxigenasa. Tras su metabolismo hepático se obtienen sus metabolitos inactivo (6-hidroximelatonina) y activo (N-acetil-5-metoxiquinuramina). Y como se comentó antes, se elimina en forma de 6-sulfatoximelatonina en orina. [Adán; 2009,Boutin et al; 2005].


    2. Funciones biológicas:
    La melatonina tiene un papel fisiológico fundamental en la sincronización del ritmo circadiano de vigilia-sueño. Además para que durante el día se lleve a cabo la organización de múltiples mecanismos y funciones biológicas del organismo (competencia reproductora…), es fundamental que esta hormona actúe como “transductor neuroendocrino” informando de los parámetros de la noche [Arendt et al; 2005,Montagnese et al; 2009].
    Otros efectos que tiene en seres humanos son: promover el sueño (efecto hipnótico directo), efecto protector en el infarto de miocardio, inhibición de la potenciación sináptica en la médula espinal, actúa como factor anti-estrogénico, acción inmunomoduladora (actúa contra infecciones virales y bacterianas gracias a varios mecanismos, entre ellos el efecto antimicrobiano, más potente con gram-negativos, y aumenta la proliferación de linfocitos), reduce citoquinas pro-inflamatorias, regula la expresión genética, tiene actividad antioxidante, inhibe la proliferación celular, induce la apoptosis, suprime la captación y el metabolismo de ácidos grasos, reduce la toxicidad de diversos tratamientos utilizados por ejemplo en el paciente quemado, revierte los síntomas en el shock séptico y el fallo multiorgánico, etc. [Boutin et al; 2005, de Castro-Silva et al; 2010,Maldonado et al; 2007,Srinivasan et al; 2010a,Srinivasan et al; 2010b,Viswanathan et al; 2007].
    Cuando por algún motivo se suprime la secreción de melatonina, se verán alteradas todas estas funciones [Arendt; 2006].


    3. Melatonina exógena:
    Hay alimentos ricos en melatonina: leche, cereales, frutas (plátano, cerezas…), verduras, frutos secos (nueces…), etc. Pero aquí hablaremos de la melatonina exógena artificial.


    Indicaciones:
    La administración de la hormona exógena puede ir más allá del tratamiento de los Trastornos del sueño por alteración del ritmo circadiano (TSRC) [Arendt; 2006]: evita la muerte celular necrótica y la disfunción renal después de la isquemia-reperfusión si se administra como tratamiento previo, se investiga el papel que puede jugar en el tratamiento de la malaria [Srinivasan et al; 2010b], etc.
    Cuando se utiliza a modo de cronobiótico en el tratamiento de TSRC, actúa induciendo somnolencia aguda y es capaz de regular un cambio de fase en los ritmos circadianos de temperatura corporal, cortisol y secreción endógena de melatonina [Arendt et al; 2005].
    3.2. Administración y efectos adversos:
    Es más efectiva si se administra al anochecer, unas horas antes de la caída de temperatura corporal, induciendo un adelanto de fase del reloj endógeno o al amanecer, unas horas después de dicha caída, induciendo un retraso de fase [Okawa et al; 2007,Lu et al; 2006,Reilly et al; 2007].
    Como sus efectos cronobiológicos se obtienen ya con dosis fisiológicas (0.3-0.5mg), deben evitarse niveles mayores a falta de más datos sobre su seguridad a largo plazo [Pin-Arboledas; 2008].
    A corto plazo puede producir mareo, cefalea, astenia, hiperhidrosis, sequedad bucal, estreñimiento, molestias abdominales, irritabilidad, etc. efectos indeseables pero transitorios [Adán; 2009].


    3.4: Situación legal:
    La legislación en lo que respecta a la melatonina difiere entre los distintos países. En EEUU no ha sido aprobada por la FDA (Food and Drugs Administration) como medicamento, pero está presente en numerosos preparados, como suplementos nutricionales, que no han pasado los controles adecuados para utilizarla con otros fines [Lu et al; 2006,Sack et al; 2007b]. La Agencia Europea de Evaluación del Medicamento (EMEA) [www.emea.europa.eu] y la Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) [www.aemps.es] autorizaron en el año 2007 el medicamento Circadin® que tienen como principio activo la melatonina en comprimidos de 2 mg de liberación prolongada, como monoterapia para el tratamiento de corta duración del insomnio primario en pacientes desde 55 años. Su comercialización en nuestro país ha sido desde el año 2008.


    3.5: Alternativas:
    Los preparados novedosos son los agonistas de los receptores de melatonina, como ramelteon y agomelatina, de vida media más larga. La agomelatina tiene indicación antidepresiva. El ramelteon consigue disminuir la latencia y aumentar la duración total de sueño. También se utiliza, como la melatonina, para tratar el insomnio crónico en las edades mencionadas. Ambos preparados regulan el ritmo vigilia-sueño mediante su unión directa con los receptores fisiológicos de melatonina en el NSQ. Este mecanismo de inducción del sueño es diferente al que siguen el resto de fármacos hipnóticos. Además no causan abstinencia ni dependencia [Pandi-Perumal et al; 2009,Srinivasan et al; 2009,Turek et al; 2004].

     

    LA REGULACIÓN DE LOS RITMOS CIRCADIANOS:
    La expresión de los ritmos circadianos tiene tres componentes: las vías de entrada que ajustan el reloj circadiano, este oscilador central que genera y coordina los ritmos biológicos y las vías de salida que llevan información a todo el organismo, regulando la actividad de diversas funciones físicas y cognitivas [Hofman et al; 2005,Ohdo; 2010,Haus et al; 2006].


    La periodicidad circadiana, como la del ritmo vigilia-sueño, está mediada genéticamente, tiene un control y está sincronizada al ciclo regular de 24 horas de luz-oscuridad ambiental por los osciladores internos, y por último está modulada por influencias ambientales que permiten su adaptación a las condiciones variables del entorno [Adán; 2004,Aschoff; 1967,Chiesa et al; 1999, Haus et al; 2006]:


    - La determinación genética:
    En las células del organismo (en cerebro y tejidos periféricos), el mantenimiento de la ritmicidad circadiana depende de algunos genes que hay en su núcleo, “genes del reloj” o “genes circadianos”, que componen la maquinaria molecular del reloj circadiano [Haus; 2009,Hofman et al; 2005]. Se expresan mediados por señales humorales y neuronales, como la melatonina, que parten de los osciladores internos [Haus et al; 2006,Hofman et al; 2005].
    Las líneas de investigación genética han tratado de identificar los polimorfismos y mutaciones que sufren estos genes y se asocian al cronotipo de una persona (medido por el Cuestionario de matutinidad-vespertinidad de Horne y Östberg), determinados TSRC en algunas familias, adicciones (a drogas y alcohol) y otras enfermedades (diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, etc.) [Bechtold et al; 2010,Eismann et al; 2010,Rosenwasser; 2010,Sack et al; 2007b].


    - Osciladores o sincronizadores internos:
    El reloj, oscilador o marcapasos central (NSQ) y los osciladores periféricos (localizados en órganos y tejidos) tienen una periodicidad endógena propia, es decir, permiten que persistan los ritmos circadianos sin recibir influencias temporales ambientales [Adán; 2004,Bechtold et al; 2010,Haus et al; 2006, Peraita-Adrados; 2005].
    El NSQ está formado por un grupo de neuronas localizadas cerca de la línea media por encima del quiasma óptico, en el hipotálamo medial. Es el marcapasos circadiano que, en respuesta a la luz-oscuridad ambiental, es responsable de que la información temporal se imparta a todo el organismo, regulando ritmos circadianos y en definitiva numerosas funciones y mecanismos biológicos [Bechtold et al; 2010,Hofman et al; 2005,Ohdo; 2010,Turner et al; 2010]. Cuando la exposición a la luz ambiental no sucede en el momento adecuado o lo hace con una intensidad deficiente, la disfunción del NSQ y así de las señales rítmicas que envía, repercutirá en el control de estos ritmos fisiológicos y hormonales que de él dependen [Turner et al; 2010].


    - Influencias o sincronizadores ambientales:
    En cualquier ser humano el reloj endógeno central (NSQ) y así los ritmos circadianos (de temperatura corporal, secreción de cortisol, secreción de melatonina, etc.) que tienen periodos ligeramente superiores a 24 horas, deben ajustarse de forma regular y diaria, con el adelanto de su fase, al ciclo de 24 horas de luz-oscuridad ambiental. Esto se consigue gracias a la exposición a referentes, marcadores o señales temporales ambientales (zeitgebers o dadores de tiempo en alemán): factores socioculturales (horarios de comidas, escolares, laborales, etc.), actividad física, luz ambiental, etc. Como esta última es el zeitgeber más importante, se ha obtenido una curva de fase de respuesta humana a la luz que ha impulsado la fototerapia como una de las medidas terapéuticas en los TSRC. Lo ideal es personalizar la hora, intensidad y duración de la exposición al estímulo luminoso. Pero en general la exposición por la mañana (antes de despertar aunque ya después del nivel mínimo de temperatura corporal central) induce el adelanto de fase del ritmo circadiano y por la tarde (mucho antes de este mínimo) induce el retraso de fase. [Bjorvatn et al; 2009,Haus; 2009,www.sleepassociation.org,Lu et al; 2006,Montagnese et al; 2009,Okawa et al; 2007,Sack et al; 2007a].

     

    FISIOLOGÍA DE LOS MECANISMOS REGULADORES DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO:
    La interacción entre la necesidad de dormir y los ritmos circadianos regulan la duración y las características del sueño [Bjorvatn et al; 2009,Chokroverty; 2000,Grønli et al; 2009].


    - Factor homeostático:
    Para sustentar nuestro equilibrio físico y mental, el cerebro y el resto del cuerpo necesitan alternar periodos de actividad (durante la vigilia), con otros de descanso (mediante el sueño) [Hastings; 1998]. El historial de vigilia, con el acúmulo de adenosina entre otras sustancias llamadas factores de sueño, determinarán la necesidad de dormir [Barion et al; 2007,Chokroverty; 2000,Grønli et al; 2009,Montagnese et al; 2009,Schwartz et al; 2008]. La duración y profundidad de nuestro sueño nocturno estará relacionada con la duración de la vigilia previa [Bjorvatn et al; 2009], aunque no en una relación lineal; si es verdad que hay una proporción directa entre la deuda de sueño y la cantidad de sueño de ondas lentas [Chokroverty; 2000].
    Se ha demostrado que hay “genes del reloj circadiano” implicados en esta regulación homeostática del sueño [Franken et al; 2007].


    - Factor circadiano:
    Por otro lado la duración del sueño estará relacionada con el momento en el que nos acostemos de acuerdo a nuestro ritmo circadiano [Bjorvatn et al; 2009]. Este ritmo está mediado por las variaciones fisiológicas que hay en el organismo en alerta/con somnolencia, que cambian cíclicamente en el transcurso de un día y de acuerdo a las influencias ambientales. La tendencia al sueño/vigilia es independiente del historial de sueño o reposo y vigilia o actividad previos. [Chokroverty; 2010,Martinez et al; 2010,Montagnese et al; 2009].
    Generalmente estamos despiertos unas 16 horas al día y dormimos unas 8 horas [Chokroverty; 2000], cíclicamente, siguiendo un ritmo circadiano. Cuando la luz solar activa el NSQ, se proyecta hacia zonas adyacentes del hipotálamo relacionadas con los ritmos de la temperatura corporal y circadiano, hacia la glándula pineal y hacia la zona de orexinas/hipocretinas (que activan el sistema de vigilia como se reseñó antes) [Schwartz et al; 2008]. La temperatura corporal va disminuyendo a lo largo de la noche y alcanza su mínimo 1-2 horas antes de despertar [Okawa et al; 2007].


    - Interacción entre los factores:
    La fatiga o somnolencia que se siente al final del día están determinadas por la interacción entre ambos factores. Al acercarse las horas habituales de sueño, decae el estímulo del NSQ y así la actividad circadiana y aumenta la necesidad homeostática de dormir. Además el momento de ir a la cama es un hábito social adquirido [Bjorvatn et al; 2009,Grønli et al; 2009]. Es entonces cuando gracias a la oscuridad ambiental se sintetiza la melatonina [Adán; 2009]. Cuando llega de nuevo la mañana, esta necesidad homeostática de dormir contrarrestada por el estímulo del NSQ vuelve a ser nula e irá aumentando a lo largo del día [Chokroverty; 2010].

     

    LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO POR ALTERACIÓN DEL RITMO CIRCADIANO
    Ante situaciones extremas para el individuo se pierde la periodicidad circadiana de aproximadamente 24 horas, (como en el turno laboral nocturno, enfermedades intercurrentes, etc.). Hay una interrupción transitoria del funcionamiento del NSQ y pierde el control de los osciladores periféricos. [Haus; 2009,www.sleepassociation.org]. Es lo que ocurre en los TSRC en los que la perturbación del patrón de sueño es consecuencia de la desincronización entre el ritmo de vigilia-sueño deseado (por las circunstancias del entorno del individuo) y su propio ritmo vigilia-sueño circadiano marcado por el marcapasos interno o reloj biológico [Barion et al; 2007,Haus et al; 2006,Lu et al; 2006, Martinez et al; 2010]. Las repercusiones que tendrán en estas personas (hasta que se adapte su ritmo) serán alteraciones del sueño (insomnio de conciliación y mantenimiento y excesiva somnolencia diurna [Lu et al; 2006]), biológicas a nivel celular y molecular, cambios en la actividad cerebral, alteraciones funcionales y del metabolismo de lípidos y carbohidratos, cambios en la resistencia a la insulina, cambios hormonales-endocrinos (secreción de hormona de crecimiento, melatonina, etc.), etc. [Haus et al; 2006,www.sleepassociation.org].


    Los TSRC según la segunda edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño [Westchester; 2005] de la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of Sleep Medicine o AASM) pueden ser primarios, por mal funcionamiento del reloj biológico, (Síndromes del retraso y adelanto de fase, Patrón irregular del ciclo vigilia-sueño y Síndrome de ciclo vigilia-sueño diferente a 24 horas); secundarios, en los que son las circunstancias del medio ambiente las que provocan el desfase del reloj biológico, (Jet lag, TSRC secundario al trabajo a turnos, TSRC secundario a enfermedades y al consumo de fármacos u otras sustancias) y otros TSRC no especificados [Martinez et al; 2010].


    La importancia del reloj biológico se demuestra ante situaciones más extremas: el aislamiento completo (con ausencia de zeitgebers), por ejemplo en una cueva. Gracias a los sincronizadores internos y al mecanismo homeostático del sueño, la periodicidad circadiana persiste, aunque pasarán a tener una duración de unas 25 horas. [Cardinali et al;2010,Chokroverty; 2000].

    La primera medida terapéutica en los TSRC es la cronoterapia. Deben seguir un horario de vigilia-sueño estricto, acorde con cada trastorno e individualizado. El fin último del resto de tratamientos será fijar estos horarios [Sack et al; 2007a,Sack et al; 2007b].

     

    ESTUDIOS DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEÑO:
    Según la AASM para cumplir los criterios diagnósticos de los TSRC de la segunda edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, hay que documentar los horarios de sueño alterados mediante la actigrafía o las agendas de sueño durante al menos una semana [Sack et al; 2007a].


    - Actigrafía:
    El actígrafo registra la actividad motora de un sujeto. Es un dispositivo que se coloca en una extremidad, generalmente en la muñeca a modo de reloj. Cuando el individuo está durmiendo disminuyen los movimientos corporales hasta prácticamente el reposo. Toda la información se almacena en el sensor, después se descargará en un ordenador y mediante un programa informático se representará gráficamente [Sack et al; 2007a]. La finalidad es estimar los ciclos de vigilia-sueño calculando los siguientes parámetros de calidad del sueño: duración total, latencia y eficiencia de sueño, tiempo de permanencia inmóvil en la cama, actividad nocturna e índice de fragmentación [Montagnese et al; 2009].


    - Agenda de sueño:
    Son diarios elaborados por los pacientes en los que apuntarán el número de siestas que echan durante el día, el tiempo que están en la cama, cuándo intentan dormir y el momento en el que se duermen y se despiertan [Montagnese et al; 2009]. Aunque la AASM considera que es un método aparentemente válido para informar de la calidad y cantidad del sueño, tiene como inconveniente que no hay un modelo estandarizado ni estudios que avalen su validez como herramienta de evaluación clínica en los TSRC [Sack et al; 2007a].


    - Cuestionario de matutinidad-vespertinidad (MEQ):
    Con el MEQ de Horne y Östberg (1976) [Horne et al; 1976] o una versión reducida (MEQr) de Adan y Almirall [Adán et al; 1990], se pueden determinar las tipologías circadianas, es decir las preferencias que tiene cada individuo en el horario de vigilia y sueño. Hay tres cronotipos: matutinos o “alondras”, vespertinos o “búhos” e intermedios. Están determinados genéticamente [Chokroverty; 2000]. De ellos depende el momento en el que el rendimiento físico e intelectual de cada individuo es óptimo. Se plantean 19 cuestiones valoradas del 0 al 6, en las que el sujeto indica los horarios ideales para realizar determinadas actividades como levantarse, leer, etc. y no a qué hora realmente las realiza. El baremo total de puntuación va desde 16 hasta 86, correspondiendo las más bajas a los cronotipos vespertinos y las mayores a los matutinos [Sack et al; 2007a].
    Hay versiones posteriores como el Cuestionario del cronotipo de Munich (MCTQ) que aporta información sobre el comportamiento vigilia-sueño en condiciones naturales [Zavada et al; 2005].
    Se utilizan cuestionarios adaptados para determinar las tipologías circadianas en jóvenes y niños como el Junior-MEQ, la Escala de matutinidad-vespertinidad para niños (MESC), el Cuestionario del cronotipo en niños (CCTQ) [Caci et al; 2005,Iwasaki et al; 2010,Werner et al; 2009].


    - Marcadores de fase:
    Mediante la determinación de algunos parámetros asociados a las fases de los ritmos biológicos, se puede estudiar cómo se disponen estos ritmos en el tiempo y sus alteraciones. Marcadores de fase: ritmo de temperatura corporal central y de secreción de melatonina y cortisol (midiendo su concentración en saliva (la primera), plasma, o la concentración de sus metabolitos en orina), etc. [Bjorvatn et al; 2009,Sack et al; 2007a].
    A media tarde se sitúa el pico máximo de temperatura corporal, tras el cual comienza a disminuir (el sueño llegará en esta pendiente descendiente), alcanza su nivel más bajo al inicio de la mañana y 2 horas después finalizará el sueño. La secreción de melatonina empieza a aumentar tras el atardecer (comienza el sueño en esta pendiente ascendente), tiene su pico máximo a mitad de la noche tras el cual comenzará a disminuir (ya con niveles bajos llegará la vigilia). Al tener en cuenta estos marcadores se puede precisar el momento adecuado de aplicación de distintas terapias en los TSRC (fototerapia y melatonina exógena) [Bjorvatn et al; 2009].
    Aunque es útil como herramienta diagnóstica en los TSRC, tiene algunos inconvenientes, el más importante de todos es la poca disponibilidad que tiene habitualmente el clínico para realizar estas determinaciones. Además en el caso de la determinación de la temperatura se debe hacer siguiendo un protocolo de rutina muy estricto. Y en la determinación de melatonina hay que tener cuidado con la toma de beta-bloqueantes, AINES o cafeína que pueden influir en sus niveles y se debe obtener bajo condiciones de luz tenue (ya que ésta inhibe su secreción) [Sack et al; 2007a].

     

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