• Metástasis en los Nervios Craneales y el Sistema Nervioso Periférico

     
    INTRODUCCION
     
    Con la posible excepción de la plexopatía braquial y lumbosacra, la afectación metastásica del sistema nervioso periférico es mucho menos frecuente que otras complicaciones metastásicas del cáncer sobre el sistema nervioso (metástasis cerebrales, compresión medular epidural metastásica) y que las complicaciones de los tratamientos sobre estas estructuras (por ejemplo, la polineuropatía periférica inducida por quimioterapia). Sin embargo, su conocimiento es importante porque en ocasiones pueden ser el síntoma de presentación de una neoplasia no diagnosticada hasta entonces, y por requerir diagnostico diferencial con otras complicaciones cuyo pronóstico y tratamiento puede ser muy distinto.
     
    La afectación metastásica de los nervios craneales puede ocurrir de forma aislada en el contexto de infiltración tumoral directa (por ejemplo, “numb chin syndrome” por infiltración del nervio mentoniano en leucemias y linfomas, o diseminación perineural en canceres de cabeza y cuello), o en el contexto de carcinomatosis o linfomatosis meníngea.
    La polirradiculopatía por infiltración neoplásica ocurre habitualmente en el contexto de diseminación leptomeníngea, y la presentación clínica incluye debilidad muscular, alteración sensitiva e hiporreflexia en los miotomas y dermatomas afectos. La afectación de múltiples raíces nerviosas puede ser difícil de distinguir de una afectación de plexo o de una polineuropatía sensitivomotora severa.
    La plexopatía metastásica, y en particular la plexopatía braquial, precisa de diagnóstico diferencial con la plexopatía por radioterapia. La plexopatia braquial metastásica suele aparecer en cánceres de mama y pulmon, mientras que la lumbosacra se asocia a cánceres colorrectales, de cérvix, linfoma, sarcoma y mama. Típicamente, la plexopatía braquial metastásica asocia dolor, afectación de plexo braquial inferior (territorios C8 y T1) y síndrome de Horner. Sin embargo, el diagnostico diferencial puede ser complejo y precisar no solo de la realización de pruebas de imagen y neurofisiológicas, sino también de la exploración quirúrgica del plexo.
    La infiltración directa por tumor es una causa infrecuente de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple y polineuropatía. Esta complicación es más típica de neoplasias hematológicas (leucemia linfática crónica, linfomas no Hodgkin de tipo B).
     
     
    NERVIOS CRANEALES
     La afectación metastásica de los nervios craneales puede ocurrir en el contexto de:
    1. Infiltración tumoral directa (cáncer de cabeza y cuello, linfomas, leucemias).
    2. Carcinomatosis o linfomatosis meníngea (generalmente se acompaña de otras manifestaciones de la enfermedad) [Link a 3.1.1.1.3.Diseminación leptomeníngea]. Es frecuente el debut de diseminación leptomeníngea con afectación de uno o múltiples nervios craneales (Briemberg et al; 2003).
      
    El diagnóstico diferencial de la afectación metastásica de nervios craneales incluye:
    1) Disfunción del VI nervio craneal en contexto de hipertensión intracraneal.
    2) Compresión o invasión directa desde procesos tumorales primarios o metastásicos adyacentes. P. ej. Tumores primarios de fosa posterior, metástasis en base de cráneo.
    3) Neuropatías post radioterapia [Link a 3.1.2.1.Complicaciones neurológicas de la radioterapia]
    4) Neuropatías secundarias a quimioterapia [Link a 3.1.2.2.Complicaciones neurológicas de la quimioterapia]
    5) Lesión quirúrgica (p.ej. tumores de base de cráneo, vaciamiento ganglionar cervical en canceres de cabeza y cuello.) 
    6) Causas no relacionadas con el cáncer o sus tratamientos. P.ej. mononeuropatía isquémica del VI nervio craneal en un paciente con hipertensión y diabetes.
      
    ENTIDADES ESPECÍFICAS
     - Neoplasias hematológicas.
    En pacientes con leucemia aguda y diseminación leptomeníngea es típica la afectación del VII nervio craneal (Recht et al; 2003).
    Un 30% de los pacientes con leucemia aguda y afectación del SNC debutan con pérdida progresiva de visión mono o binocular por infiltración difusa del nervio óptico por células malignas (Recht et al; 2003).
    Los pacientes con leucemias y linfomas desarrollan con frecuencia pérdida sensitiva en el territorio del nervio mentoniano, rama terminal de la tercera división del nervio trigémino (“numb chin syndrome”). Esta complicación es particularmente frecuente en pacientes con linfoma tipo Burkitt, en quienes se ha descrito en más del 50% de los casos. Este síndrome parece producirse por infiltración directa del ganglio del V nervio craneal y suele asociarse a un LCR normal (Recht et al; 2003).
    - Neoplasias sólidas.
    Al igual que los pacientes con neoplasias hematológicas, los pacientes con neoplasias solidas también pueden desarrollar infiltración del nervio mentoniano.
    En pacientes con cáncer de pulmón, la invasión tumoral directa o el crecimiento de adenopatías mediastínicas puede provocar compresión del nervio laríngeo recurrente, rama del nervio vago, causando parálisis de las cuerdas vocales y disfonía. La compresión del nervio vago intratorácico provoca a menudo dolor ótico ipsilateral (Wen at al; 2003).
    Los cánceres de cabeza y cuello se asocian a menudo a disfunción de nervios craneales, bien a través de diseminación perineural o bien por afectación directa por su crecimiento a través de la base del cráneo.
    Tumores como el carcinoma adenoide quístico y el carcinoma escamoso facial tienen tendencia a diseminarse siguiendo los trayectos nerviosos, incluso en ausencia de lesiones ocupantes de espacio asociadas evidentes. Los pacientes pueden experimentar dolor de tipo neuropático, parestesias y pérdida de sensibilidad en el territorio de distribución del nervio, incluso antes del diagnóstico del tumor. Los cortes coronales de RM con contraste pueden ser útiles para llegar a su diagnóstico (Wen at al; 2003, Penas-Prado et al.; 2010).
    Otros tumores pueden invadir la base del cráneo y producir síntomas por afectación directa de estructuras nerviosas. El carcinoma nasofaríngeo a menudo crece a través del seno esfenoidal y del clivus, causando afectación del nervio trigémino y/o diplopía por afectación del nervio motor ocular externo (VI nervio craneal) (Penas-Prado et al.; 2001). Los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales (especialmente los del seno maxilar) pueden invadir la órbita y producir proptosis, diplopía, disminución de agudeza visual y restricción de los movimientos oculares (Wen at al; 2003).
     Los cánceres de cabeza y cuello pueden ser también causa de neuralgia del glosofaríngeo y sincope (Wen at al; 2003, Penas-Prado et al.; 2010).
     
    POLIRRADICULOPATÍA
    La polirradiculopatía por infiltración neoplásica ocurre habitualmente en el contexto de diseminación leptomeníngea [Link a 3.1.1.1.3.Diseminación leptomeníngea]. La presentación clínica incluye debilidad muscular, alteración sensitiva e hiporreflexia en los miotomas y dermatomas afectos. La afectación de múltiples raíces nerviosas puede ser difícil de distinguir de una afectación de plexo o de una polineuropatía sensitivomotora severa (Briemberg et al; 2003). El diagnóstico diferencial debe incluir el daño por radioterapia [Link a 3.1.2.1.Complicaciones neurológicas de la radioterapia] y complicaciones infecciosas.
      
    PLEXOPATÍA BRAQUIAL
     
    La plexopatía braquial puede ser originada tanto por afectación tumoral metastásica como por radioterapia, siendo su diagnóstico diferencial de gran importancia [Link a 3.1.2.1.Complicaciones neurológicas de la radioterapia]. Los tumores que con mayor frecuencia causan afectación metastásica del plexo braquial son los de mama y pulmón (Wen et al.; 2003). Típicamente, la plexopatía metastásica afecta al plexo inferior por la proximidad de los ganglios axilares al tronco inferior. El cuadro clínico habitual incluye dolor severo en el hombro, irradiado al cuarto y quinto dedo, y pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas en el territorio de las raíces C8 y T1. A veces existe linfedema asociado, y más de la mitad de los pacientes presentan un síndrome de Horner. La presencia de síntomas o signos de afectación del tronco superior debe hacer sospechar la posibilidad de metástasis epidurales cervicales. La plexopatía braquial metastásica puede ser tratada con radioterapia, que suele mejorar el dolor, pero más raramente los déficit motores o sensitivos (Briemberg et al; 2003).
      
    PLEXOPATÍA LUMBOSACRA
    La plexopatía lumbosacra ocurre con mayor frecuencia como el resultado de la extensión directa de un tumor vecino que por afectación metastásica. Los tumores que típicamente la producen son los colorrectales, de cérvix, linfoma, sarcoma y mama. El cuadro clínico habitual tiene un curso subagudo e incluye dolor, alteraciones sensitivas, debilidad y edema de una o ambas extremidades inferiores. La plexopatía lumbosacra bilateral metastásica suele estar en relación con el cáncer de mama.
    En ocasiones, los cánceres situados en la pelvis pueden ocasionar afectación aislada del nervio obturador. Los tumores rectales pueden invadir el plexo coccígeo y causar alteración sensitiva perineal y disfunción de esfínteres (Wen et al; 2003).
    El diagnostico de confirmación de plexopatia lumbosacra metastásica se realiza mediante RM o TC de la región lumbosacra y pelvis (Briemberg et al; 2003).
      
    NEUROPATIA PERIFERICA
     La infiltración directa por tumor es una causa infrecuente de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple y polineuropatía. Esta complicación es más típica de neoplasias hematológicas.
    Los linfomas y las leucemias, en particular la leucemia linfática crónica, pueden asociarse a neuropatía periférica por este mecanismo, en ocasiones como forma de presentación de la enfermedad. El inicio de los síntomas puede ser agudo, subagudo o crónico y progresivo. Los estudios electrofisiológicos muestran afectación neuropática de tipo axonal, y la biopsia de nervio infiltración por células malignas. El tratamiento consiste en la administración de corticoides y en el de la enfermedad de base (Briemberg et al.; 2003).
    Los linfomas no Hodgkin de tipo B pueden complicarse raramente con una polineuropatía rápidamente progresiva y fatal, que no puede ser atribuida a efectos toxicos de la quimioterapia, síndrome de Guillain-Barre o síndrome paraneoplásico. El LCR suele ser anodino, con leve hiperproteinorraquia, escasa celularidad y citología negativa. El diagnóstico antemortem es poco habitual. La autopsia muestra infiltración extensa de nervios periféricos por células malignas (Recht et al; 2003).
    La infiltración directa de nervios periféricos por neoplasias solidas es rara. Una variante de melanoma, el melanoma desmoplastico neurotrópico, tiene tendencia a diseminarse a lo largo de pequeñas ramas nerrviosas periféricas (Wen et al.; 2003).
     
    BIBLIOGRAFÍA
    Briemberg HR, Amato AA (2003). Neuromuscular complications of cancer. Neurol Clin N Am. 21: 141-165.
    Penas-Prado M, Díaz-Guzmán J, Jiménez-Huerta I, Juntas-Morales R, Villarejo-Galende A, Diez-Torres I (2001). [Gradenigo syndrome as the form of presentation of nasopharyngeal carcinoma]. Rev Neurol. 32: 638-640.
    Penas-Prado M, Groves MD. Neurological complications of Head and Neck Cancer. En: Newton HB, Malkin MG. Neurological complications of systemic cancer and antineoplastic therapy. Taylor & Francis, 2010, en prensa.
    Recht L, Mrugala M (2003). Neurologic complications of hematologic neoplasms. Neurol Clin N Am. 21: 87-105.
    Wen PY, Schiff D (2003). Neurologic complications of solid tumors. Neurol Clin N Am. 21: 107-140.