• Evaluación clínica de la diplopía

    ESTRABISMO CONCOMITANTE.

    Se produce al inicio de la vida y el grado de desviación es constante en todas las direcciones de la mirada, y el rango de movimiento de cada ojo (ducciones) es completo. Se debe a un fallo del mecanismo de sincronización central del alineamiento. Lo más frecuente es la esotropía de acomodación (tercer a quinto año). Puede ocurrir con lesiones estructurales (Chiari, tumores de fosa posterior), que deben sospecharse si se inicia tras los 6 años, da síntomas (diplopia, cefalea), no hay concomitancia, aumenta la desviación en la mirada lejana o asocia signos o síntomas neurológicos (déficit de abducción, ataxia, edema de papila, nistagmo patológico, movimientos sacádicos).

    La esotropía aislada del adulto se suele deber a una heteroforia latente, siendo causas raras la malformación de Chiari y la hemorragia talámica aguda.

    ESTRABISMO NO CONCOMITANTE (PARALÍTICO).

    El grado de desalineamiento aumenta con la dirección de la mirada por debilidad de uno o varios músculos.

    - Desviación primaria: ángulo de alineación incorrecta cuando el paciente fija la mirada con el ojo no parético.

    - Desviación secundaria: ángulo de alineación incorrecta cuando el paciente fija la mirada con el ojo parético. Es siempre mayor por la ley de Hering (inervación dual), y puede hacer creer que el ojo con mayor desviación es el más débil.

    Reglas de la diplopia.

    - La separación de las imágenes es mayor en la dirección del músculo afectado.

    - En la posición de máxima separación de las imágenes, la imagen periférica corresponde a la del ojo con motilidad alterada.

    - El ángulo de alineamiento incorrecto aumenta en la dirección del movimiento del músculo parético.

    -La diplopia puede ser brusca o insidiosa, con falsa sintomatología de visión borrosa o deformada, así como confusión visual (percepción de dos objetos en un mismo lugar y al mismo tiempo). Malinterpretación de la diplopia fisiológica en sujetos ansiosos (mirar un objeto cercano fijando la vista en un objeto lejano).

    -La diplopia vertical aislada se suele deber a parálisis del oblicuo superior (90%), y si es adquirida suele producirse una visión de imagen inclinada. Si empeora al mirar hacia abajo está implicado un depresor, y si lo hace al mirar arriba, un elevador. Si está inclinada, es más probable que el músculo implicado sea un oblicuo.

    -Extensión de la concomitancia: tendencia de la desviación a extenderse a todos los campos de la mirada (ocurre en los casos de larga evolución). La diplopia deja de seguir las reglas habituales.

    VALORACIÓN CLÍNICA

    1. Anamnesis.

    En la anamnesis habrá que indagar sobre:

    - La diplopia es mono o binocular.

    - La presencia de fatigabilidad.

    - Si la diplopia es vertical u horizontal.

    - Si existe variación con la dirección de la mirada o con la visión cerca-lejos.

    - Si varia con la postura de la cabeza.

    - La evolución clínica (aguda, subaguda, crónica, curso evolutivo).

    - Si presneta síntomas acompañantes (cefalea, vértigo, mareo, etc.).

    - Si existe antecedentes personales, familiares, o toma de fármacos.

    2. Exploración general.

    -Ptosis fatigable: miastenia. Ptosis con midirasis: III PC. Retracción del párpado: orbitopatía (tiroidea), miotonía, reinervación aberrante del III PC, parálisis cíclica del III PC, lesión de mesencéfalo dorsal, PP hipopotasémica o esteroidoterapia crónica.

    -Proptosis: lesión orbitaria (inyección conjuntival e inflamación periorbitaria sugieren pseudotumor o linfoma, fístula dural o infección).

    -Asimetría facial: sugiere parálisis congénita del oblicuo superior.

    3. Postura de la cabeza.

    La cabeza se inclina en la dirección de la acción del músculo parético.

    4. Función visual.

    Valorar agudeza, visión de colores y campimetría.

    5. Estabilidad de la fijación.

    Se pide al paciente que mire un objeto y se trata de detectar movimientos oculares espontáneos (impulsos, temblores, nistagmo, opsoclono, mioclonía ocular, mioclonus, movimientos sacádicos). A veces el grado de paresia de algún músculo es tan evidente que sólo con esta maniobra ya se puede detectar.

    6. Versiones.

    Valorar movimiento de los ojos siguiendo un objeto, para detectar el grado de movimiento del ojo y los nistagmos. Deben ser suaves y completos. Las sacadas (movimientos oculares rápidos), se exploran pidiendo al paciente que pase la mirada de un objeto a otro (p.e. de la nariz del explorador a un lápiz), valorando el retraso en el inicio de los mismos (latencia), velocidad, precisión y coordinación de los mismos.

    7. Convergencia.

    Se explora haciendo mirar un objeto hacia la nariz. Valora también el reflejo de acomodación (miosis).

    8. Ducciones.

    Se explora la amplitud de movimiento de cada ojo por separado, cubriendo el otro. Si no son completas se deberían explorar las ducciones forzadas.

    9. Alineamiento ocular y equilibrio muscular.

    Primero se debe colocar la cabeza del paciente en una posición primaria forzada para determinar el grado de alineamiento ocular, anulando la compensación de la cabeza.

    - Pruebas subjetivas de alineamiento ocular.

    a) Test del cristal rojo: se coloca un cristal rojo en el ojo derecho (por convención) o unas gafas con cristales rojo (derecho) y verde (izquierdo) y se explora con una luz en las posiciones primarias, determinando la posición relativa de las luces. Una variante de ésta es ir tapando alternativamente los ojos y pedir que señale qué imagen desaparece, teniendo en cuenta que la periférica corresponderá al ojo patológico.

    b) Varilla de Maddox: variante de la prueba anterior que permite detectar forias y ciclotorsiones, al añadir una línea de referencia que mide la inclinación de las imágenes.

    c) Test del rojo-verde de Lancaster y la pantalla de Hess: pruebas oftalmológicas.

    d) Tilt-Test de Bielschowsky: suele ser positivo en paresias del oblicuo. Se rota la cabeza en la dirección de un músculo oblicuo, lo cual produce una mayor separación de las imágenes cuando se realiza en la dirección del músculo parético y la disminuye cuando se mueve en dirección contraria. En sujetos normales, la rotación de la cabeza produce una pequeña intorsión del ojo (acción de OS y RS de un ojo y OI y RI del otro). Cuando falla un oblicuo superior, esta acción sólo la realiza el RS del lado parético y se acompaña de una supraelevación del ojo.

    - Pruebas objetivas de alineamiento ocular:

    a) Prueba de Hirschberg: se valora dónde está el punto de reflexión de una luz que incide sobre la córnea a 30 cm. (mide el número de dioptrías y grados de desplazamiento ocular, según el número de milímetros desviados de la línea media).

    b) Cover-uncover test: sirve para detectar la posición relativa de los ojos. Se pide que el paciente enfoque un objeto en posición central y se tapa un ojo; si estaba enfocando no se moverá, pero si era el ojo tapado el que enfocaba, el destapado se desplazará para enfocarlo, variando su posición (si se mueve de fuera adentro, el paciente tiene una exotropía; de dentro a afuera, endotropía; de arriba abajo, hipertropía y de abajo a arriba hipotropía). Se debe valorar tapando y destapando ambos ojos. Para detectar si la tropía es o no concomitante, se repite la prueba en las posiciones de exploración de la mirada, y debería aumentar en la dirección del músculo parético en estrabismos paralíticos.

    c) Prueba cruzada (tapar ambos ojos alternativamente): se pide que enfoque un objeto y se tapa un ojo al menos 4 seg. Si el paciente es ortotrópico, el ojo descubierto no se moverá, pero el cubierto pierde la fijación y asume su posición de descanso-desviación latente (foria), volviendo a enfocar cuando se descubre de nuevo y se cubre el ojo previamente descubierto. Así se evita la visión binocular y la fusión foveal, al tener siempre un ojo cubierto, por lo que es adecuada para detectar forias latentes (la mayoría de las personas son exofóricas).

    10. Diplopia vertical

    Se utiliza la prueba de los tres pasos: sirve para detectar el músculo implicado en la motilidad vertical del ojo que es responsable de la diplopia vertical.

    - Primer paso: determinar el ojo más elevado (hipertrópico, que será el que ve la imagen más baja) en posición primaria, eliminando la compensación de la postura de la cabeza. Si es el derecho, estará afectado uno de los depresores del ojo derecho (OS o RI) o uno de los elevadores del ojo izquierdo (OI o RS).

    - Segundo paso: determinar si la hipertropía aumenta al mirar a la derecha o a la izquierda. Si lo hace al mirar a la izquierda, el músculo débil será un elevador del ojo izquierdo (RS, que actúa mejor en abducción) o un depresor del ojo derecho (OI que actúa mejor en aducción).

    - Tercer paso: determinar si la hipertropía cambia al inclinar la cabeza a la derecha o a la izquierda. Si aumenta al girar a la izquierda, el músculo paretico será un rotador interno del ojo izquierdo (RS), si aumenta al girar a la derecha será un rotador interno del ojo derecho (OS).

    - Opcional: cuarto paso, medir la torsión ocular (varilla de Maddox, fotografía del fundus, oftalmoscopia indirecta); quinto paso, si empeora al mirar hacia abajo, el músculo débil será probablemente un depresor y viceversa (sólo es útil en fase aguda).

    La prueba de los tres pasos no es válida en situaciones en las que se rompan las reglas de la diplopia (miopatías, estrabismo de larga evolución, etc.).

    11. Fatigabilidad

    Una vez determinado el músculo patético se debe explorar su fatigabilidad.

    12. Ducciones forzadas

    Se explora con anestesia tópica y valora causas de miopatía restrictiva.

    13. Signos asociados

    Fatiga de músculos extraoculares, pupila, proptosis, soplos oculares, signos neurológicos complementarios.

    14. Test de Anticude (Tensilon)

    Se utiliza en el diagnóstico de la miastenia gravis. Es más fácil de interpretar cuando hay signos objetivos (ptosis o estrabismo).

    15. Nistagmo optocinético

    Puede ser útil para detectar OIN latente, nistagmo de retracción-convergencia, nistagmo congénito, ceguera u oftalmoplejia completa.

    16. Trastornos de la mirada conjugada y el control supranuclear.

     

    TRATAMIENTO

    Oclusión ocular (si es alternante disminuye la posibilidad de contracturas y tendinitis). Gafas con prismas y cirugía. Toxina botulínica y ejercicios de reeducación ocular. Tratamiento de la causa.

     

    TRASTORNOS RELACIONADOS

    Astenopía, mal de autopista, mal del desembarco, persistencia de las imágenes, diplopia fisiológica, micropsia (síndrome de Alice in Wonderland), oscilopsia, poliopía, palinopsia (o paliopía), tortopía, entomopía.