• Lesiones del sistema oculomotor

    El sistema motor ocular se encarga de fijar los objetos de la mirada en la fóvea y mantenerla si el objeto o la cabeza se mueven. Consta de los músculos efectores del movimiento ocular (musculatura ocular extrínseca, MOE) y los nervios que los controlan (PC III, IV y VI), la musculatura ocular intrínseca (MOI, esfínter pupilar y músculo ciliar), musculatura periocular (elevador del párpado, músculo de Müller y orbicular), así como el control supranuclear de la mirada conjugada y el seguimiento ocular (sacadas). El estudio del sistema motor ocular incluye además la valoración de los nistagmos.

    Concepto básicos:

    - Ley de Hering: la inervación de las parejas de músculos es igual y simultánea, mientras los antagonistas están inhibidos (ley de Sherrington de la inhibición recíproca).

    - Diplopia monocular: se mantiene al ocluir el ojo sano. Casi nunca tiene causa neurológica (causa oftalmológica o psiquiátrica). Poliopia cerebral y fenómeno de slip (hemianopsia heterónimo por lesión quiasmática) pueden confundirse. La prueba del alfiler, mejora la diplopia monocular cuando se debe a un defecto de lente, y no lo hace cuando se debe a un problema psicógeno o central.

    - Diplopia binocular: desaparece al ocluir un ojo. Suele tener una causa neurológica. El desplazamiento foveal en algunas enfermedades retinianas puede raramente producir diplopia por competencia de los mecanismos de fusión central y periférica.

    - Diplopia horizontal: desdoblamiento de la imagen en el plano horizontal. Enfermedades de los músculos rectos medial y lateral o su inervación y trastornos que afecten a la convergencia y divergencia. En la parálisis del recto lateral suele empeorar en la distancia y en la del recto medio, lo hace al acercar el objeto.

    - Diplopia vertical: desdoblamiento de la imagen en el plano vertical o diagonal. Si aparece en mirada primaria suele indicar lesión de uno de los músculos extraoculares que influyen en la mirada vertical. Empeora en la mirada cercana cuando se ve involucrado un músculo oblicuo.

    - Estrabismo: desalineamiento del eje visual. Concomitante: la desviación es estable con la movilidad del ojo (suele ser el estrabismo de los niños y deberse a problemas oftalmológicos). No concomitante (inconcomitante, paralítico, restrictivo): varía en las diferentes posiciones de la mirada (suele ser adquirida y deberse a problemas neurológicos).

    - Foria: desalineamiento del eje visual cuando sólo un ojo está viendo.

    - Tropía: desalinemiento del eje visual con ambos ojos viendo.

    - Foria descompensada (heteroforia): alteración latente del proceso de fusión que se hace evidente debido a fatiga, enfermedad, luz brillante, estrés, consumo de alcohol, anticonvulsivos, sedantes, etc. que produce una tropia (heterotropía) y diplopia intermitente, que generalmente es en todas las direcciones de la mirada y relativamente concomitante.

    - Exotropía: desalineamiento en divergencia.

    - Esotropía: desalineamiento en convergencia.

    - Hipertropía: desalineamiento vertical (lo determina el ojo más alto, independientemente de cuál sea el patológico, por lo que el término hipotropía es técnicamente incorrecto).

    - Ciclotropía: desviación del ojo en rotación (exociclcotropía y endociclotropía).

    - Fusión: integración de las imágenes de ambos ojos en una sola. Sensorial (central): proceso de fusión cortical. Motora (periférica): movimientos correctores de los ojos para mantener el alineamiento sobre el objeto.

    - Supresión: fenómeno cortical de eliminación de la imagen falsa en la diplopia. Si ocurre antes de la maduración visual (6 años) y no se corrige, se altera el desarrollo de la aferencia visual con una alteración visual permanente en cada ojo (ambliopía del desarrollo).