• Estudios neurofisiológicos en epilepsia

    EEG y Video-EEG (VEEG)


    A pesar de haber realizado una anamnesis correcta, con frecuencia la descripción de las crisis es insuficiente y no nos permite determinar el tipo de epilepsia e incluso si el paciente tiene epilepsia. Para completar el estudio las técnicas neurofisiológicas son elementos esenciales. El EEG es fundamental en el diagnóstico y hoy en día, la mayoría de los aparatos de registro incluyen un vídeo con lo que se posibilita la monitorización vídeo EEG (VEEG), que permite el registro clínico, EEG y ECG simultáneo posibilitando no sólo el estudio de la actividad basal e intercrítica sino también la identificación de patrones EEG durante los episodios, que permiten llegar al diagnóstico de epilepsia y el tipo en la mayoría de los casos, alteraciones en el ECG que sugieren la existencia de patología cardiológica o bien datos semiológicos atípicos de las crisis, sin alteraciones en los registros de EEG o ECG que apuntan la presencia de fenómenos de origen no epiléptico.


    En el estudio de la epilepsia el VEEG es fundamental, primero para confirmar el diagnóstico y segundo para delimitar el foco epiléptico en pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.
    En relación con la confirmación del diagnóstico, una cuestión importante, que hace imprescindible la utilización del VEEG es la coexistencia de crisis epilépticas y pseudocrisis en un porcentaje no desdeñable de pacientes con epilepsia mal controlada. Esta circunstancia plantea problemas diagnósticos importantes y en ocasiones hace considerar refractarios al tratamiento, a pacientes que realmente no lo son. Esta situación supone un porcentaje importante de los fallos en el diagnóstico en el paciente con epilepsia cuando no se dispone de VEEG y es fundamental llegar a un diagnóstico correcto cuanto antes para no cronificar situaciones y roles de enfermedad y orientar bien el tratamiento e iniciar una evaluación psiquiátrica del enfermo. La única manera de llegar a un diagnóstico de certeza y diferenciar entre crisis epilépticas y episodios de origen psicógeno es mediante el VEEG.


    En la delimitación del foco en pacientes quirúrgicos con diagnóstico claro, esta técnica es fundamental porque nos permite no sólo analizar la actividad cerebral intercrítica sino también registrar las crisis y analizar datos semiológicos y eléctricos que permitan delimitar el origen.
    La función del vídeo EEG ha sido ampliamente estudiada en los últimos años y en diferentes estudios se afirma la utilidad de esta técnica en la evaluación del paciente epiléptico, encontrando que aporta información útil para el diagnóstico en un porcentaje elevado de enfermos que oscila entre el 60 y 75%, y conlleva un cambio de diagnóstico y por tanto en la actitud terapéutica en un grupo importante de pacientes que varía entre el 54 y el 86% según las series (Claassen 2004, Ghougassian 2004).
    Para interpretar bien los resultados y valorar la necesidad de otras pruebas es importante también conocer las limitaciones del VEEG. Por un lado hay que tener en cuenta, que con el número de electrodos que se suelen utilizar habitualmente (20-21) no cubrimos toda la corteza cerebral y además como sabemos hay zonas que por su orientación o distancia al electrodo no son accesibles a los electrodos de superficie. Así en determinados casos, y sobre todo en epilepsias extratemporales y no lesionales se hace necesario recurrir a registros con electrodos subdurales o intracraneales. En un intento de evitar estudios invasivos y optimizar los estudios con electrodos de superficie, se están desarrollando estrategias de registro y de análisis de la señal para conseguir obtener la máxima información. Así se han realizado estudios utilizando un mayor número de electrodos de lo habitual cubriendo zonas incluso de la cara y del cuello para tener acceso a zonas más profundas de la corteza cerebral (Lantz 2003) y se han diseñado modelos de análisis de fuentes para el estudio de la señal EEG fusionada sobre modelos reales de RM cerebral (Michel 2004).


    Técnicas de activación en EEG
    Para optimizar el estudio de EEG y facilitar el registro de AE, contamos con diferentes técnicas que se realizan de forma habitual durante el registro EEG (Soto A 2002).
    La hiperventilación (HV) consiste en pedir al paciente que respire profundamente por la boca durante un mínimo de 3 minutos (puede ampliarse el tiempo si es necesario). En general la HV produce un descenso de la PCO2 al tiempo que la tensión alveolar de oxígeno aumenta. Estos cambios en los gases pueden disminuir el flujo sanguíneo cerebral, que cuando se reduce un 30% se asocia a clínica (mareos, parestesias). Se debe avisar al paciente, por tanto, que puede notar mareo, o cosquilleo en los dedos y región peribucal. De forma fisiológica, en pacientes sin epilepsia, puede que no se produzcan cambios en el registro o bien que aparezca una lentificación difusa del trazado que se inicia de forma progresiva. Es más evidente en los niños en los que tiene predominio posterior y también en condiciones de ayuno. La lentificación puede persistir unos segundos después del fin de la HV y no se considera patológica. En pacientes con EGI produce descargas de punta onda a 3 Hz hasta en el 80%, que pueden o no estar asociadas a clínica (ausencias). Para detectar la alteración de conciencia que se produce en una ausencia se suele pedir al paciente que cuente durante la HV para ver si para de contar o bien observar si cesa la respiración profunda o se hace más lenta. La HV también aumenta y hace más evidentes las descargas de punta onda lenta de las epilepsias generalizadas sintomáticas. En epilepsias focales puede favorecer la aparición de AE en el 6-10% de pacientes y crisis epilépticas en un porcentaje menor (3-4%). También esta técnica de activación puede usarse para la inducción de crisis no epilépticas o pseudocrisis. Las guías propuestas por la Academia Americana de Neurofisiología recomiendan que se realice durante 3 minutos, que se registre al menos un minuto antes y 3 después en el mismo montaje, incluir un canal para ECG y anotar los cambios que se generen. Además indican que debe valorarse la calidad de la misma periódicamente cada 20-30 segundos, comprobando que el paciente la realiza correctamente.


    La estimulación luminosa intermitente (ELI). Este método de activación se debería hacer de rutina en todos los registros ya que permite obtener información importante para clasificar la epilepsia. Con el fin de realizarla de forma homogénea y correcta en los distintos laboratorios de EEG se han publicado unas normas (Kasteleijn-Nolst Trenité DG 1999) (Tabla 3)


    Tabla 3: Método para realizar la ELI.
     - Luz ambiente mínima para ver al paciente
     - Lámpara a 30 cm del paciente
     - Secuencia de frecuencias de 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,50,40,30,25 Hz
     - Flashes en trenes de 10 segundos de duración por frecuencia con una separación mínima de 7 segundos
     - Estimular primero con ojos abiertos, tras 5 segundos pedir que cierre los ojos
     - Comenzar ascendiendo de 1 a 20 Hz y luego descender de 60 a 25 Hz
     - Duración aproximada de 6 minutos

     

    La estimulación luminosa intermitente debe cubrir un rango de frecuencias determinado para establecer el umbral mínimo y máximo al que se genera la AE. Es importante estimular con ojos abiertos y cerrados ya que la capacidad de activar AE es mayor con el cambio de luminosidad (al cerrar los ojos). Las frecuencias más epileptógenas se encuentran entre los 15 y los 20 Hz. La visión binocular es también más epileptógena que la monocular.


    Hay diferentes respuestas a la ELI.

    1) La respuesta de arrastre es fisiológica y consiste en la aparición de actividad posterior rítmica en cuadrantes posteriores en relación temporal con el estímulo y a la misma frecuencia o a la de alguno de sus armónicos. Su ausencia carece de significado patológico. Si hay una diferencia de amplitud entre ambos hemisferios superior al 50% sugiere una lesión homolateral a la zona de la atenuación.

    2) La respuesta fotomioclónica o fotomiogénica es infrecuente y surge sobre todo en adultos. Consiste en la aparición de potenciales miógenos por contracción de la musculatura facial durante la ELI con ojos cerrados. Es bilateral y sincrónica y se suprime al abrir los ojos. Puede aparecer en un porcentaje pequeño de personas normales y hasta en el 3% de epilépticos. Algunos autores la consideran inespecífica. Se debe diferenciar de las mioclonías palpebrales con ausencias.

    3) La respuesta fotoparoxística es la considerada patológica y consiste en descargas de punta/polipunta-onda generalizada, con predominio en regiones anteriores. Se han propuesto diferentes clasificaciones en función del predominio topográfico de la descarga, considerando más patológica la de mayor predominio frontal. Algunos autores consideran las puntas circunscritas a regiones posteriores como potenciales evocados anormales. Habitualmente la respuesta fotoparoxística suele aparecer a frecuencias elevadas, a partir de 15 Hz y al cerrar los ojos y es típica de las EGI, aunque también se puede ver en epilepsias occipitales. En epilepsias mioclónicas progresivas, suele aparecer a frecuencias bajas.


    La obtención de una respuesta fotoparoxística durante la ELI (fotosensibilidad) sugiere la presencia de una predisposición genética, que se sabe que tiene herencia multifactorial y compleja y con expresión dependiente de la edad (Taylor 2004).


    La fotosensibilidad es más frecuente en la infancia, en mujeres y en EGI. Aproximadamente un 30% de los pacientes con epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) son fotosensibles y hasta un 18% de la epilepsia de ausencia en la infancia. En epilepsias focales se describe en un 3% (Wolf 1986). En general tiende a desaparecer con la edad, aproximadamente el 25% dejará de ser fotosensible antes de los 30 años y el resto continuará siendo fotosensible de por vida.
    La estimulación con patrones geométricos. La mayoría de los pacientes sensibles a patrones geométricos lo son también a la ELI. Los patrones con mayor capacidad de provocar AE son los de contorno continuo, en blanco y negro (lineales). Se ha descrito una metodología para la realización de esta estimulación (Darby 1980) (tabla 4)


    Tabla 4: Estimulación con patrones geométricos.
     - Patrón circular de 48 cm de diámetro con punto de fijación central
     - Alternativamente se pueden comprobar patrones de menor diámetro a fin de determinar el umbral de estimulación
     - Líneas paralelas, blancas y negras de 2,5 mm de anchura
     - Distancia de presentación: 57 cm
     - Mantener el patrón al menos 30 segundos
     - No hay respuesta, oscilarlo ortogonalmente a 20 Hz
     - Puede repetirse 20 segundos después de generar una descarga

     

    Activación de AE por ausencia de fijación (Panayotopoulos 2007). Se trata de la aparición de diferentes anomalías en el EEG al eliminar la fijación y la visión central. Para realizarla correctamente hay que asegurarse de que las alteraciones tienen relación con el estado de ojos cerrados y no con el cierre ocular o cambios en luminosidad. Para ello se pide al paciente que abra y cierre los ojos cada 5 segundos seis veces consecutivas y se indica que al abrir los ojos debe mirar un punto fijo, para asegurarnos de que fija la mirada. Se pueden utilizar gafas que eliminen la fijación como las gafas de Frenzel o unas gafas de bucear debidamente preparadas para eliminar la fijación con tapas opacas. Intentar conseguir un ambiente totalmente oscuro en un laboratorio de EEG no es fácil y siempre queda algún punto luminoso que hace imposible eliminar la fijación. Esta sensibilidad a la ausencia de fijación es típica de determinadas epilepsias como la epilepsia occipital idiopática o en epilepsias generalizadas sintomáticas o probablemente sintomáticas asociadas con frecuencia a retraso mental.
    Activación de AE tras el cierre ocular. En este caso la AE aparece en relación con el cierre de los párpados y desaparece espontáneamente en 1-3 segundos. El artefacto provocado por el cierre palpebral en el EEG revela que el movimiento ocular es más lento que en otros parpadeos y precede a la descarga de AE. Es más fácil observarlo en situaciones de estrés y con buena luminosidad. Muchos pacientes reconocen que se asocia a sensación de placer y con frecuencia autoprovocan las descargas con el parpadeo. Es típico de la epilepsia con ausencias y mioclonías palpebrales.
    Activación de AE con las praxias y otras actividades cognitivas. La aparición de AE en relación con la realización de praxias es un fenómeno conocido, frecuente en EGI sobre todo en la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ). La realización de actividades manuales que requieran concentración (realización de puzles) desencadena AE en un porcentaje importante de pacientes con EGI y en alguno con EF (Matsuoka 2000). La lectura, en voz alta o en silencio, así como la escritura, el cálculo desencadenan también AE en pacientes con EGI y en algún caso de EF (epilepsias reflejas). Estas técnicas de activación no se realizan de rutina pero son útiles en determinadas situaciones y en el estudio de las epilepsias reflejas.


    Activación mediante el sueño. El sueño activa la AE en EGI y también en EF por lo que idealmente todo registro EEG debería incluir un periodo de sueño. También sabemos que la privación de sueño aumenta la probabilidad de presentar crisis y AE, sobre todo en las EGI, por lo que en muchos laboratorios, para aumentar el rendimiento del EEG se pide al paciente que duerma menos la noche anterior y se intenta realizar el EEG a primera hora de la mañana ya que cuando los registros se realizan justo al despertar del sueño también hay más probabilidades de observar AE en las EGI. La privación de sueño activa la AE no sólo en el registro de sueño sino también en los primeros momentos de la vigilia. Los efectos del sueño son más evidentes en las EGI, sobre todo en la epilepsia con crisis de gran mal al despertar y en la EMJ, en las que las crisis suelen ocurrir al despertar por la mañana. El provocar despertares bruscos a los pacientes facilita el registro de AE y crisis. Hay también epilepsias focales en las que la AE y las crisis se activan durante el sueño no REM, como la epilepsia frontal autosómica dominante, las epilepsias rolándicas, o las epilepsias con punta onda continua durante el sueño. En estos casos la realización de un EEG durante el sueño es fundamental para el diagnóstico.
    Las técnicas de activación son un elemento fundamental del registro EEG y deben realizarse correctamente. El informe de EEG debe especificar si se han realizado y cómo se han llevado a cabo.

     

    Rendimiento diagnóstico de los distintos tipos de EEG

    En pacientes con historia clínica sugestiva de epilepsia, el hallazgo de actividad epileptiforme indica una mayor probabilidad de presentar crisis epilépticas, algunos autores sugieren que aumenta al doble la probabilidad de tener crisis cuando aparece AE en el EEG (Wirrel 2010) sin embargo un resultado normal no invalida el diagnóstico de epilepsia. Por otro lado debemos saber que un porcentaje importante de la población sin epilepsia, sobre todo infantil tiene AE en el EEG.
    En un único EEG estándar, la posibilidad de encontrar actividad epileptiforme en adultos con epilepsia es del 29-55%; con EEG repetidos (tres estudios) aumenta al 69-77%. Cuando el EEG es negativo, un EEG que incluya registro de sueño o un estudio con privación de sueño puede detectar actividad epileptiforme
    en un 13-31% adicional. En niños, las cifras son algo diferentes: un primer EEG es normal en un 40% de niños con epilepsia. En EEG seriados, la sensibilidad es del 56% si sólo ha habido un episodio y del 70% si ha habido varios, con una especificidad del 78%.
    La realización del EEG a primera hora de la mañana aumenta también la posibilidad de registrar AE en pacientes con EGI.


    Indicaciones del EEG en epilepsia

    El EEG es una herramienta fundamental para el diagnóstico de epilepsia pero es importante que lo analicemos siempre en un contexto clínico y evitemos la sobreinterpretación de alteraciones en el registro, que pueden ser variantes de la normalidad. Además hay pacientes con epilepsia en los que no se detecta actividad epileptiforme y no por esto podemos descartar el diagnóstico y hay personas sanas (hasta 0,5-1%, mayor porcentaje en la infancia), que presentan AE y nunca desarrollan epilepsia.
    No sólo es importante la AE intercrítica sino también las características de la actividad de fondo, un registro lento difuso es más frecuente en epilepsias sintomáticas y encefalopatías epilépticas y la presencia de lentificación focal puede asociarse a patología estructural. Una actividad de fondo normal es más frecuente en las EGI.


    Las indicaciones del EEG deben estar siempre guiadas por la clínica. La realización de un EEG se considera en las siguientes situaciones:
    Ante una primera crisis o sospecha de una primera crisis (episodio paroxístico de alteración de conciencia o focalidad neurológica). En estos casos conviene realizar el EEG en las primeras horas tras la crisis ya que la probabilidad de encontrar AE es mayor si se realiza en las primeras 48 horas aunque esto no hay demasiados estudios que corroboren esta afirmación (Varelas 2003).
     - En el seguimiento de pacientes con epilepsia, cuando hay cambios en el patrón de las crisis, aumento de frecuencia de las mismas o síntomas que plantean el diagnóstico diferencial entre crisis y efectos adversos de la medicación.
     - En el diagnóstico y seguimiento del paciente con alteración del nivel de conciencia. La monitorización con EEG en pacientes en estado crítico ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos es muy útil para detectar crisis sutiles y estatus no convulsivo (Abend 2010).
     - En el estudio del paciente con deterioro cognitivo o conductual. El EEG es una herramienta importante en el diagnóstico de demencia y muestra alteraciones específicas por ejemplo en la Enfermedad de Creutfeld Jacob.
     - El VEEG prolongado incluyendo registro de vigilia y sueño idealmente debería poder realizarse en todo paciente con epilepsia pero no es una prueba disponible en todos los hospitales. El comité de Neurofisiología de la ILAE recomienda el uso del vídeo EEG en las siguientes situaciones (Velis 2007):


    Tabla 5: Indicaciones del VEEG (ILAE)
     - Caracterización clínica y EEG incluyendo procedimientos de activación de crisis, en pacientes con epilepsia ya diagnosticada y en pacientes en los que el tipo de crisis o síndrome epiléptico no está bien definido.

     - Evaluación prequirúrgica en pacientes con epilepsia refractaria para caracterizar y localizar las crisis

     - Diferenciación entre crisis y otros fenómenos paroxísticos no epilépticos

     - Caracterización de la actividad epileptiforme, registrando variaciones circadianas y el efecto de los fármacos sobre ella

     - Registro de patrones específicos durante el sueño e influencia de esta actividad en el rendimiento cognitivo del enfermo

     - Monitorización del estatus epilepticus para decidir tratamiento y ver evolución, pudiendo detectar crisis sutiles o estatus parciales complejos con escasas manifestaciones clínicas



    Magnetoencefalografía

    La Magnetoencefalografía (MEG) es una técnica de neuroimagen que alcanza una excelente resolución temporal (menos de un milisegundo) y una buena resolución espacial (milímetros) y permite un análisis directo de la función cerebral. Los primeros registros se realizaron ya hace más de 30 años pero el mayor desarrollo de la técnica ha sido en los últimos 10 años. Actualmente se cuenta con sistemas de hasta 300 canales de registro altamente precisos, que están potenciando su uso en determinadas epilepsias.


    La actividad cerebral que genera el EEG y la MEG está intrínsecamente relacionada pero el registro EEG refleja principalmente la actividad generada por corrientes extracelulares mientras que la MEG refleja los campos magnéticos que originan las corrientes intracelulares. Esta diferencia hace que la MEG tenga ciertas ventajas, de las cuales la principal reside en que los campos magnéticos no se afectan al atravesar el cráneo o las meninges por lo que el análisis de la señal cerebral resulta más sencillo.


    La capacidad de la MEG para la delimitación del área epileptógena y sus vías de propagación se ha confirmado en diferentes estudios que avalan su papel en la diferenciación de actividad epileptiforme multifocal y focal, en la identificación de pacientes quirúrgicos así como en la orientación de la colocación de electrodos intracraneales o subdurales. Los hallazgos de la MEG se pueden además fusionar con la RM del paciente o con otros sistemas de imagen mejorando la localización del foco y facilitando la creación de mapas, que se pueden utilizar en neuronavegación durante la cirugía (Knowlton 2008).


    En los últimos años, se ha validado esta técnica, comparando sus resultados con los obtenidos mediante registros con electrodos intracraneales y de superficie. En un estudio prospectivo de 58 pacientes intervenidos en un programa de cirugía de la epilepsia, la MEG fue considerada el método diagnóstico más eficaz después del estudio con electrodos intracraneales (Wheless 1999). En estudios más recientes, Stefan H y col. analizaron los resultados de la MEG en 455 pacientes, encontrando que identificaba el foco epiléptico de forma correcta hasta en el 89% de los 131 casos que fueron sometidos a cirugía y Knowlton y col en pacientes con epilepsia focal candidatos a cirugía de epilepsia compararon la MEG, el PET, SPECT y electrodos intracranales, encontrando una concordancia entre los resultados de la MEG y los electrodos intracraneales superior a las otras dos técnicas, con lo que concluyen que la MEG puede ayudar en la elección del paciente candidato a cirugía así como también en la colocación más precisa de los electrodos intracraneales (Stefan 2003, Knowlton 2008).


    A pesar de que se ha considerado de mayor utilidad en el estudio de la epilepsia extratemporal, los avances en la técnica de registro y en el análisis de la señal han permitido el estudio de estructuras corticales más profundas como el hipocampo y contamos con varios estudios que aportan también datos interesantes en pacientes con epilepsia temporal como son el de Ebersole y col que identificaron diferentes dipolos, cuya orientación ayudaba a la diferenciación de la epilepsia medial de la lateral o neocortical y el de Baumgartner y col que confirmaron estos hallazgos encontrando patrones similares en su grupo (Ebersole 1995, Baumgartner 2000).


    Recientemente Knowlton y col han demostrado el valor predictivo de la MEG y su utilidad en dos estudios y Sutherling y col han publicado el primer estudio prospectivo y ciego con MEG en el que encuentran que aporta información importante y fundamental en la toma de decisiones quirúrgicas hasta en el 30% de los pacientes (Knowlton 2008, Sutherling 2008).


    Aprovechando la ventaja de su inocuidad, se ha evaluado también la capacidad de la MEG en la delimitación áreas corticales elocuentes, que deben preservarse durante la cirugía y se ha visto que permite una evaluación precisa de las funciones corticales, comparable a la que ofrecen las técnicas que se han utilizado hasta ahora. Hay varios trabajos que muestran la capacidad de la MEG para determinar la dominancia hemisférica del lenguaje, encontrando que sus resultados son similares a los del test de WADA y verificando además las zonas de activación derivadas del registro MEG, mediante estimulación intraoperatoria (Maestú 2002). También las áreas sensoriales y motroras pueden delimitarse bien con la MEG y de hecho la localización de la corteza somatomotora es una de las indicaciones más extendidas de la MEG e incluida en muchos protocolos quirúrgicos. Otro de los puntos fundamentales a considerar en el estudio prequirúrgico es la memoria que puede quedar afectada en las resecciones que afectan al lóbulo temporal media. La MEG tiene un papel importante en este análisis y diversos trabajos se han publicado en los últimos años aunque son necesarios todavía más estudios que validen sus resultados (Campo 2009).


    A pesar de que su uso no está muy extendido, posiblemente por el elevado coste económico, la experiencia acumulada en los últimos años con los registros MEG sugiere que puede resultar muy interesante en algunos casos de epilepsia refractaria, la combinación de los datos que aporta el EEG con los de la MEG porque dada su complementariedad pueden aportar información muy valiosa en la correcta localización del foco epileptógeno y delimitación de áreas corticales elocuentes de una forma no invasiva.

     

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