Dolor neurológico. Fenómenos positivos.

DOLOR ESPONTÁNEO.

De la misma manera que una lesión neurológica se puede manifestar con síntomas positivos motores –mioquimias, fasciculaciones, distonía, balismo-, o autonómicas –vasoconstricción, hiperhidrosis, piloerección-, el paciente puede experimentar fenómenos positivos sensitivos que en el caso de la sensibilidad táctil se traducen en dolor.  En el caso de un dolor neuropático, son los resultantes de una disfunción del sistema nervioso, en los que provocados por los mecanismos fisiopatogénicos que se explican más adelante se originan una serie de síntomas desagradables que el paciente experimenta como dolorosos. El dolor espontáneo es aquél que el paciente experimenta sin aplicar ningún estímulo ni realizar ningún tipo de maniobra. Se puede diferenciar así un dolor urente continuo (descrito como quemazón, escozor, fuego), un dolor continuo profundo (descrito como pesadez), un dolor lancinante o punzante (descrito como pinchazos, golpes), un dolor paroxístico tipo descarga eléctrica (latigazo, pinchazo), parestesias y disestesias.

DOLOR PROVOCADO

El dolor provocado es el dolor que aparece en respuesta a estímulos aplicados a una zona determinada o tras realizar una determinada maniobra exploratoria, son ejemplos la hiperalgesia,  la alodinia, la hiperpatía, el signo de Tinel, la maniobra de Lasègue, etcétera.  Se definen según la IASP:

- Parestesia. Es una sensación anormal, independientemente de que sea espontánea o provocada. Se recomienda usar el término parestesia para describir una sensación anormal, que no es considerada como desagradable, para diferenciarla de la disestesia, a la que incluiría. La parestesia más frecuente es la sensación de hormigueo que se siente al comprimir un nervio, notando adormecida un área corporal. Otro ejemplo es la formicación, que es la sensación que tiene el paciente de que hay insectos caminando sobre la piel. Las parestesias no tienen porqué ser dolorosas.

- Disestesia. Es una sensación anormal desagradable, independientemente de que sea espontánea o provocada. Una disestesia es una parestesia dolorosa. El dolor urente experimentado en algunas polineuropatías, ya sea de modo espontáneo o con el contacto con la ropa constituye un ejemplo de disestesia. Dos casos particulares de disestesia son la hiperalgesia y la alodinia. Se recomienda usar disestesia ante una sensación desagradable y parestesia si no lo es, aunque es obvio que en muchos casos la sensación del paciente va a ser intermedia entre ambas, siendo difícil decidir cuando una sensación empieza a ser desagradable o no. Como en el caso de la parestesia, se debe especificar si la sensación es espontánea o evocada.

- Hiperestesia. Sensibilidad aumentada a la estimulación. Al igual que la hipoestesia se refiere a las diferentes modalidades de sensibilidad cutánea, incluyendo la táctil o la térmica no dolorosa, al igual que la dolorosa. El estímulo y la localización han de ser especificados. Indica tanto un umbral disminuido a cualquier estímulo como un aumento de respuesta a estímulos que tienen un reconocimiento normal. Incluye tanto la hiperalgesia como la alodinia.

- Hiperalgesia. Es una respuesta al dolor exagerada frente a un estímulo que en condiciones normales ya es doloroso. Describe  una percepción del dolor aumentada ante estímulos por encima del umbral. A diferencia de la alodinia, la modalidad del estímulo y la respuesta es la misma. La alodinia y la hiperalgesia se pueden trazar como una línea continua a medida que aumentamos la intensidad del estímulo.  Vamos a diferenciar según el tipo de estímulo que lo evoca: una hiperalgesia mecánica, que se puede explorar con una presión digital intensa (mecánica estática) o con un clip o una aguja sin punta, en una ocasión o de modo repetido, mientras lo tolere el paciente (mecánica al pinchazo), ambas provocan un dolor superficial muy agudo; una hiperalgesia térmica al frío, y una hiperalgesia al calor. Las dos últimas causan un dolor urente continuo que se objetiva al observar la respuesta del paciente o lo que expresa. Se puede usar de control un área de piel no afecta. En ocasiones se observan los fenómenos de sumación y sensación residual.

- Alodinia. Es una respuesta de dolor ante estímulos que en condiciones normales no son dolorosos. Ante el tacto, presión suave, calor o frío moderado el paciente experimenta dolor. En la alodinia el estímulo y la respuesta tienen diferente modalidad, a diferencia de la hiperalgesia. La causa que lo origina no suele ser dolorosa, pero sí lo es la respuesta. Hay una pérdida de la especificidad de la modalidad sensitiva. De igual manera que en la hiperalgesia se puede diferenciar una alodinia mecánica y una térmica según el estímulo utilizado. La alodinia mecánica se divide a su vez en estática si se aplica un solo estímulo como la presión manual leve que causa un dolor sordo pesado, y, dinámica por aplicación repetida de estímulos suaves o por el paso suave sobre la piel de un cepillo, gasa o algodón, que origina un dolor agudo superficial. La alodinia térmica puede ser al frío o al calor. Como en la hiperalgesia térmica se desencadena un dolor urente, que se puede comparar con otra región de piel no afecta y que puede persistir más allá de la aplicación del estímulo.

- Hiperpatía. Es un síndrome doloroso caracterizado por una reacción dolorosa anormal a estímulos, en particular si es repetitivo, así como un umbral aumentado al dolor. Es una disestesia sumatoria. La diferencia con la hiperalgesia y la alodinia se muestra en la tabla 1. (ver tabla “Hiperalgesia, alodinia, Hiperpatía.jpg”) La persona experimenta el estímulo de modo inicial como menos intenso, pero al persistir o repetirse (por ejemplo al estimular con una aguja) siente un dolor intensísimo (explosivo) y reacciona de manera muy activa (grita). Puede acompañar a la alodinia, hiperestesia, hiperalgesia o disestesia. La localización e identificación del estímulo suele ser imperfecta, retrasada, con sensación de irradiación y sensación residual. Como se ha señalado el dolor suele ser de carácter explosivo. Puede asociarse los fenómenos de sumación y de sensación residual.

El fenómeno de sumación consiste en que la sensación de dolor se intensifica de manera anormal a causa de un estímulo repetido, aunque éste permanezca constante. El  individuo describe que el dolor es cada vez más intenso a pesar de que se le aplique el estímulo sin cambios en la intensidad. Se supone que refleja un fenómeno de sensibilización central y amén de en la hiperpatía se observa en hiperalgesia y alodinia mecánica.

La sensación residual es la persistencia anormal de alguna percepción sensorial desencadenada por un estímulo después de que ha dejado de ser aplicado. Tras un estímulo mecánico, térmico o doloroso, los individuos pueden indicar que persisten y continúan durante segundos o minutos el dolor, la disestesia o la parestesia.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA
Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Task force on taxonomy of the IASP. 2nd edition. Seattle: IASP Press; 1994, p. 209-14.

Martínez-Salio A. Anamnesis del paciente con dolor neuropático. En: Tratado de dolor neuropático, Serra J ed. Editorial Panamericana. Madrid 2007.

Serra J. Concepto de dolor neuropático. En: Tratado de dolor neuropático, Serra J ed. Editorial Panamericana. Madrid 2007.