• Deterioro cognitivo Vascular

    El ictus y el deterioro cognitivo representan en la actualidad dos de los trastornos neurológicos más prevalentes en el mundo y su incidencia está aumentado de forma paralela al envejecimiento poblacional y a los cambios de hábitos globales que nuestra cultura y momento social conllevan. Muchos de los factores de riesgo vascular son compartidos entre ambas entidades, y en principio son parcialmente prevenibles. El abordaje integral de estos aspectos es crucial y un objetivo de esta obra. Abordaremos los distintos subtipos, así como su diagnóstico y tratamiento, no solo basado en lo actualmente vigente sino también las nuevas moléculas en investigación.

     

    CONCEPTO

    El DETERIORO COGNITIVO VASCULAR (DCV) (en castellano sería gramaticalmente más correcto denominarlo DETERIORO COGNITIVO DE CAUSA u ORIGEN VASCULAR) o VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT es un término que engloba todo aquel deterioro cognitivo relacionado con la enfermedad vascular cerebral. Es un término que incluiría a la DEMENCIA VASCULAR cuando dicho deterioro es de suficiente entidad como para interferir de manera significativa en las funciones sociolaborales del sujeto.

    Es un concepto amplio bajo cuyo paraguas se incluye tanto el deterioro cognitivo de origen vascular sin demencia (o deterioro cognitivo ligero multidominio-predemencia vascular ) como la demencia vascular o el deterioro cognitivo de origen mixto (demencia vascular asociada a demencia degenerativa primaria de tipo Alzheimer), siendo por tanto manifiestamente heterogéneo porque abarca distintos subtipos clínicos, síntomas conductuales con distintos perfiles cognitivos o tipos de enfermedad vascular cerebral 
    [ Figura 1, fuente: Lancet Neurology 2008 ]

     

    El DCV es, de hecho, un constructo deliberadamente realizado para acentuar la posibilidad de intervenir desde un punto de vista preventivo (factores de riesgo vascular) sobre un fenotipo que incluye distintas entidades clínico-patológicas potencialmente tratables.

    La interrelación de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el DCV con aquellos que podrían estar relacionados con la enfermedad de Alzheimer ha sido objeto de un amplio y continuo debate desde los años noventa, ejemplificado por la publicación de Jack C de la Torre (Jack C de la Torre, 2002 ) y por la siguiente cuestión: ¿coexisten la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular o es la enfermedad de Alzheimer una entidad desencadenada por lesiones vasculares? (Jack C de la Torre, 2004). Recientemente, el mismo autor insiste en dicha interrelación en una revisión extensa pendiente de publicación (Jack C de la Torre, 2010 ).

    Si bien existen evidencias experimentales de la relación de mecanismos patogénicos convergentes entre las demencias degenerativa y la vascular (C. Iadecola, P.B.Gorelick, 2003), constituyendo una autentica miríada de publicaciones (Wu Z, Guo H, Chow N, et al, 2005; Iadecola C, 2005; Eng H Lo, Rosenberg GA, 2009; Guo S, Eng H Lo, 2009; Takano T, Oberheim NA, Cotrina ML, Nedergaard M, 2009; Fisher M, 2009; Zipfel GJ; Han H, Ford AL, Lee J-Moo; 2009; Rosenberg GA, 2009 ) las que relacionan la angiopatia amiloide de los vasos cerebrales con la alteración a través de la disfunción de la bomba de Weller y otros mecanismos similares (alteración del gen homeobox y disminución de la proteína Gax angiogénica, vasoreactividad disminuida y reducción de la microvasculatura cerebral) con la disminución del aclaramiento del beta-amiloide soluble y la ulterior formación de placas amiloides, se postula actualmente que la enfermedad cerebrovascular isquémica comórbida es la que, probablemente, “convierta” a pacientes con enfermedad de Alzheimer “preclínica” en demencia tipo Alzheimer clínica y no que sea la causa por sí misma (Gustavo C. Román, Donald R. Royall, 2004), aunque la controversia continua [ver Esquema de Interrelaciones entre patología vascular cerebral, deterioro cognitivo y demencia ].

    El sustrato fisiopatológico común al DCV es, no obstante, la disfunción vascular, con la consiguiente alteración del endotelio y los pericitos y la de la barrera hematoencefálica (Iadecola C, Gorelick P B, 2003; Wu Z, Guo H, Chow N, et al, 2005; Iadecola C, 2005; Eng H Lo, Rosenberg GA, 2009; Guo S, Eng H Lo, 2009; Takano T, Oberheim NA, Cotrina ML, Nedergaard M, 2009; Fisher M, 2009; Zipfel GJ; Han H, Ford AL, Lee J-Moo; 2009; Rosenberg GA, 2009) que es producida por una alteración de vasos grandes o medianos (arteriosclerosis o embolia fundamentalmente) o de vasos pequeños desencadenando la lesión vascular isquémica y/o hemorrágica y que se describirá en el apartado oportuno (6.7.5.) [ver Esquema de Interrelaciones entre patología vascular cerebral, deterioro cognitivo y demencia ].

     

    Los factores de riesgo vascular como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo, las dislipemias (hipercolesterolemia ), el tabaquismo, la ingesta de alcohol abundante, la genética del propio sujeto, entre otros, actuarán como “detonantes “ etiopatogénicos de la lesión vascular y del DCV asociado en cualquiera de sus manifestaciones (infarto estratégico, enfermedad de pequeño vaso, multiinfarto, hemorragia cerebral).
    [ver Esquema de Interrelaciones entre patología vascular cerebral, deterioro cognitivo y demencia ].

     

    Desde el punto de vista neurobioquímico estarían involucradas las fibras de proyección colinérgicas desde el núcleo basal de Meynert hasta las distintas regiones corticales, al menos en aquellos casos en que existen importantes lesiones de sustancia blanca periventricular, ya descrito inicialmente por Mesulam en 2003, pero confirmado en otros estudios más recientes (Bohnen NI, Müller MLTM; Kubawara H et al, 2009), aunque no se puede descartar la implicación de otros neurotransmisores como la serotonina, la dopamina o la noradrenalina.

     
    Existe un libro de divulgación científica en español, “El mono obeso“, del profesor Campillo Álvarez que intenta resumir conceptos evolutivos y ontofilogenéticos sobre estas “enfermedades de la civilización” desde un punto de vista antropológico y cuya lectura es recomendable para neófitos (Campillo Álvarez José Enrique, 2007).

     

    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

    El diagnóstico del DCV y de la DEMENCIA VASCULAR es, por lo expuesto en los distintos apartados, complejo, tiene una sensibilidad y especificidad muy variables y se basa tanto en criterios clínicos como de exploración neuropsicológica y/o criterios de neuroimagen más o menos sofisticados en función del medio clínico y/o de investigación, constituyendo la “regla de oro “ el examen neuropatológico, como en toda entidad anatomoclínica, si bien se plantea que podría ser una “regla de oro “ la neuroimagen, en su lugar (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007; Moorhouse P, Rockwood K, 2008).

    El diagnóstico de DEMENCIA VASCULAR se basaría en una serie de escalas y criterios establecidos que se mencionan a continuación:

     

    ESCALA DE HACHINSKI. (Arch Neurol,1975).
    ESCALA DE HACHINSKI Mod. (Stroke,1983).
    ESCALA DE ROSEN (Ann. Neurol, 1980).
    CRITERIOS DE “STATE OF CALIFORNIA ALZHEIMER DISEASE DIAGNOSTIC AND TREATMENT CENTERS (ADDTC, Neurology, 1992).
    CRITERIOS DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (ICD-10, 1992,1993 WHO).
    CRITERIOS NINDS-AIREN (Neurology, 1993).
    CRITERIOS DSM-IV (A.P.A., 1994).

     

    Aunque la valoración mediante escalas o criterios está sujeta a una serie de limitaciones como son (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007; Moorhouse P, Rockwood K, 2008):

     

     
    • Escala de Hachinski o modificada de Rosen: S y E altas para el diagnóstico de Demencia Vascular pero baja E para diferenciar las formas mixtas.
    • Criterios NINDS-AIREN: contemplan la neuroimagen, tienen S y E relativas y fiabilidad interevaluador moderada (K 0,46-0,72), y definen la Demencia Vascular Probable con 3 criterios fundamentales:
    -Demencia con afectación de la memoria y otras dos funciones cognitivas y defectos funcionales en las actividades cotidianas.
    -ECV manifestada tanto por hallazgos exploratorios como por neuroimagen característica.
    -Relación temporal estrecha entre ECV y Demencia que debe aparecer inmediatamente o en el espacio de tres meses tras un ictus o de forma escalonada y/o fluctuante.

     

     A modo de ejemplo relacionamos a continuación los criterios NINDS-AIREN de DEMENCIA VASCULAR y las escalas de Hachinski y de Rosen:

     

    ESCALAS DE ISQUEMIA DE HACHINSKI Y ESCALA SIMPLIFICADA DE ROSEN

     

    ITEMS PUNTUACION 
    Comienzo agudo 2
    Progresión escalonada 1
    Curso fluctuante 2
    Confusión nocturna 1
    Personalidad preservada 1
    Depresión 1
    Quejas somáticas 1
    Incontinencia emocional 1
    Historia de Hipertensión 1
    Historia de Ictus 2
    Arteriosclerosis asociada 1
    Síntomas neurológicos focales 2
    Signos neurológicos focales 2

     

     

    ESCALA DE HACHINSKI

     

    Enfermedad de Alzheimer. 0-4
    Demencia vascular: 7 o más
    Casos indeterminados o mixtos: 5 o 6
     

     

    ESCALA DE ROSEN
    Enfermedad de Alzheimer. 0-3
    Demencia vascular o mixta: 4 o más

     

    Las características clínicas clásicamente relacionadas con el DCV o la DV son las que se exponen a continuación:

     

    INICIO Brusco o subagudo 
    CURSO Fluctuante/escalonado
    ANTECEDENTES Factores de RV. Ictus. 
    DETERIORO COGNITIVO No homogéneo
    SINTOMAS FRECUENTE S Labilidad emocional, confusión, 
    Depresión, urgencia,
    Incontinencia emocional
    SIGNOS Focales, pseudobulbares.

     

     

    RASGOS CLINICOS DIFERENCIALES DE LA DEMENCIA VASCULAR CORTICAL Y SUBCORTICAL
     
    RASGO CLINICO CORTICAL SUBCORTICAL 
    Ictus Territoriales Lacunares y lesiones de sustancia blanca 
    Defecto cognitivo-conductual Múltiple Bradifrenia, apatia, depresión
    Labilidad emocional 
    Signos Focales: neurológicos y neuropsicológicos Pseudobulbares y frontales, transtorno de la marcha, hipocinesia, urgencia e incontinencia urinaria 
    Inicio Abrupto Subagudo o insidioso 
    Evolución Escalonada Progresiva 
    Lesiones Vasos gruesos
    Infartos territoriales
    Hemorragias Vasos finos terminales
    Leucoencefalopatia isquémica
    Infartos lacunares

     

     
    En la mayoría de las publicaciones efectuadas hasta la actualidad, no se distingue claramente entre demencia vascular y deterioro cognitivo vascular sin demencia. No obstante, para el diagnóstico de DCV se han publicado unos criterios de armonización en Stroke (Hachinski V, Iadecola C, Petersen; 2006) y que se basan en determinados aspectos y recomendaciones desglosados en:

     

     1.- Epidemiologia y clínica: recalcan la importancia de la extracción de datos demográficos-epidemiológicos (grado de educación, empleo, historia de demencia o enfermedad cardio o cerebrovascular en la familia, factores de riesgo previos, especialmente los vasculares, tipo de medicación previa ) y de evaluación clínica (perímetro abdominal, talla, peso, tensión arterial, actividades de la vida diaria, cambios de comportamiento y humor, pérdida de memoria o de velocidad de pensamiento y acción, sintomatología conductual, problemas de la marcha, temblor, disfagia, incontinencia o síndrome pseudobulbar, así como exploración neurológica completa que incluya una NIH Stroke Scale (NIHSS), evaluación neuropsicológica, evaluación conductual mediante NPI-Q o similar, una escala de depresión como la Escala de Depresión Geriátrica o similar y una escala funcional como el Cuestionario de Examen Funcional de Pfeiffer o el índice de Barthel. 

     

    2.- Neuropsicología donde comentan una propuesta de protocolos neuropsicológicos (Test de los 60 minutos, test de los 30 minutos y test de los cinco minutos).
    3.- Neuroimagen: donde recomiendan la utilización de RM de 1,5 T o mayor, la utilización de escalas de medidas radiológicas uniformes como la del CHS 
    (Cardiovascular Health Study) [ tabla 1 ] y medidas de CT [ tabla 2 ], existencia y cuantificación de las hiperintensidades de sustancia blanca y de la atrofia hipocampal. [ Ver ejemplos de neuroimagen en las figuras 2 y 3 ].
    4.- Neuropatologia: comentados en su sección específica de Anatomía Patológica.
    5.- Modelos experimentales: donde recalcan su importancia para la investigación traslacional, desarrollo de nuevos biomarcadores, técnicas de neuroimagen y de genómica y proteómica y para ensayos preclínicos de nuevas terapias potenciales.
    6.- Biomarcadores:
     
    Marcadores candidatos (en LCR): 
    -Tasa albúmina sérica/LCR como marcador de rotura de BHE y lesión de pequeño vaso.
    -Sulfatidos: identifican posible desmielinización de la sustancia blanca.
    -Neurofilamentos: reflejan posible daño axonal (subunidad ligera de neurofilamento elevada si existen cambios en sustancia blanca y normal en Demencia tipo Alzheimer)
    -Metaloproteasas: elevadas si existe daño vascular o de sustancia blanca.
    -Marcadores negativos (en LCR): proteínas fosfotau y tau elevadas en Demencia tipo Alzheimer pero no en DV o DCV.
     
    7.- Genética: comentada en el apartado 6.7.4.
    8.- Ensayos clínicos: donde discuten la incorporación de test en ensayos clínicos sobre patología vascular cerebral, como el test de los 5 minutos y algún test que mide disfunción ejecutiva más especifícamente como el TMT (Trail making Test ) o el test de sustitución de símbolos y dígitos o DSST.

     

    Aunque la neuroimagen es básica a la hora de aportar datos sobre la existencia de enfermedad vascular cerebral, existe otra metodología diagnóstica como el Doppler transcraneal o Duplex, el SPECT cerebral o el PET cerebral y otras en desarrollo como la RM funcional o la RM con tractografía y estudio de anisotropia fraccional, que nos pueden ayudar tanto al diagnóstico como a la investigación de estas entidades, pero cuya detallada descripción se plasmará en los capítulos correspondientes de esta edición.

     

    EPIDEMIOLOGÍA

    La DV constituye la segunda causa de demencia en la mayoría de los estudios epidemiológicos, con tasas de prevalencia global en torno al 15-20 % de todas las demencias y con tasas de incidencia variables (11/1000/año > 65 años) (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007; Moorhouse P, Rockwood K, 2008; Rockwood K, Wentzel C, Hachinski V, et al, 2000). Estos datos varían si estratificamos la población por grupos de edad y sexo (más frecuentes en la mujer > 80-85 años y similar o incluso más frecuente en varones en edades entre 60-70 años) y/o coexistencia de lesiones neurodegenerativas asociadas en estudios de necropsia, llegando a un 40-50 % de prevalencia de patología mixta en algunos estudios de necropsia (Jellinger KA, Attems J, 2010; Jellinger K A , 2008; Chui H, 2005).

    Aproximadamente, se ha estimado que el DCV lo padecería un 5 % de la población > 65 años en algún estudio (Rockwood K, 2000) (Moorhouse P, Rockwood K, 2007).

    La HTA sistólica y diastólica pudieran estar relacionadas con el riesgo de desarrollar demencia y la HTA sistólica en la edad media de la vida, no tratada o mal tratada y/o la hiperinsulinemia, puede estar asociada con el riesgo de deterioro cognitivo más tarde, así como lesiones hiperintensas de sustancia blanca extensas y un volumen cerebral menor o atrofia. El tabaco durante la edad media de la vida puede ser un factor de riesgo de disfunción cognitiva más tarde, como el LDL-colesterol elevado. Por otra parte, y relacionados con los factores de riesgo vascular, los ácidos grasos monoinsaturados, el consumo de pescado, la vitamina E y una dieta oriental pueden proteger contra el deterioro cognitivo. En este sentido, también han sido resumidos trabajos que relacionan la dieta mediterránea, un consumo discreto de vino o la ingesta de folatos con una disminución del riesgo de deterioro cognitivo (Philiph B Gorelick, J V Bowler, 2008).

    La diabetes mellitus, la fibrilación auricular, los marcadores sistémicos de aterosclerosis y la homocisteína pueden actuar como factores de riesgo para el deterioro cognitivo y el bajo nivel educativo, la existencia de mayor patología amiloide y de patología vascular serían factores de riesgo de demencia independientes de los factores de riesgo vascular (Philiph B Gorelick, J V Bowler, 2008).

    Aunque parece coherente el control de los distintos factores de riesgo vascular como instrumento principal de la prevención primaria para evitar el DCV, la DV y el ictus, los resultados de los distintos estudios epidemiológicos son equívocos en la actualidad, si bien la mayor parte de las recomendaciones aconsejan un estilo de vida saludable con control de la TA, de la diabetes, de la hipercolesterolemia, dieta mediterránea, control de la obesidad y ejercicio físico aeróbico adecuado y control del tabaquismo y el enolismo (Gorelick Ph B, Bowler J V, 2008 ).

     El pronóstico del DCV incluye dos aspectos:

     

    -El deterioro cognitivo parece ser más lento que en otros tipos de demencias (neurodegenerativa tipo Alzheimer sobre todo) si nos basamos en estudios poblacionales y longitudinales de cohorte y va a depender de variables como la existencia de lesiones de sustancia blanca extensas o de atrofia o pérdida de volumen temporal (hipocampo), predominando el deterioro de las funciones ejecutivas en aquellos casos en los que existan solo lesiones vasculares y de memoria asociado si existe atrofia cerebral de predominio hipocampal, siendo más rápido en este último caso (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007; Moorhouse P, Rockwood K, 2008).

     

    -La mortalidad ha sido clásicamente citada como mayor (hasta el doble) que en la Demencia tipo Alzheimer con tasas de supervivencia a los 5 años del 50 % en casos de DV, aunque algunos estudios no han mostrado diferencias significativas con respecto a la Demencia tipo Alzheimer. Estas diferencias podrían ser debidas a un mayor grado de comorbilidad y discapacidad en pacientes con DV, aunque parcialmente compensado por el efecto del control más estricto de los factores de riesgo vascular y del tratamiento antiagregante/anticoagulante (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007; Moorhouse P, Rockwood K, 2008)

     

    CLASIFICACIÓN 

     

       DETERIORO COGNITIVO MULTIINFARTO.

    Se asocia con el concepto clásico de encefalopatía multiinfarto secundaria a aquellos infartos que se correlacionan con áreas de suplencia de vasos grandes, generalmente por aterosclerosis de vasos intra o extracraneales y que son producidos por tromboembolismo local o por hipoperfusión distal, o con embolias cerebrales, generalmente de fuente cardiaca (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy , 2007; Chui H, 2005 ). Es más frecuente en el hemisferio dominante y supone en torno al 15 % de las DV, según algunos estudios (Jellinger K A, 2008).

     

       DETERIORO COGNITIVO POR INFARTO ESTRATÉGICO.

    Se produce tras un único, y muchas veces pequeño, infarto cerebral, pero situado en un área de gran funcionalidad cognitiva (Tatemichi 1995). Por otra parte, existe una relación directa entre el deterioro vascular y el número de infartos localizados en la sustancia blanca periventricular anterior y los ganglios basales debido a la interrupción de los circuitos fronto-subcorticales cognitivos y ejecutivos.
    La afectación del circuito prefrontal dorsolateral daría lugar a un síndrome de disfunción ejecutiva con inatención, falta de concentración, fluidez verbal disminuida, déficit de planificación para el desarrollo de estrategias organizativas y constructivas, para el aprendizaje de programas o tareas con orden secuencial y para la toma de decisiones y la organización semántica. La afectación del circuito órbitofrontal daría lugar a cambios emocionales y de la personalidad con desinhibición, impulsividad, irritabilidad, hipomania, labilidad afectiva, pobreza de juicio, desatención, conducta irresponsable. La afectación del circuito cingular anterior originaría mutismo acinético, abulia y pérdida de la autoactivación psíquica.
    Asimismo, existen una serie de síndromes corticales como el síndrome del gyrus angularis del hemisferio dominante (oclusión de la arteria angular-ACM izquierda) que es un síndrome focal que, ocasionalmente, origina una demencia post-ictal o una serie de síndromes subcorticales como infartos en el núcleo caudado uni o bilaterales e infartos talámicos como origen de una demencia talámica así como Infartos/esclerosis/isquemia temporal mesial (afectando hipocampo), infartos unilaterales de la arteria polar (núcleo dorsomediano y haz mámilo-talámico) que cursan con somnolencia, apatía, pérdida de iniciativa, bradipsiquia, perseveración y déficit mnésico y/o afasia transcortical motora (izquierdo) o inatención espacial contralateral (derecho) o síndromes como el de la rodilla de la cápsula interna y /o infartos bilaterales del globus pallidus o el síndrome amnésico ictal debido a infartos izquierdos o bilaterales de la ACP o de la coroidea anterior izquierda (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy , 2007; Chui H, 2005).
     

     

       PATOLOGÍA DE PEQUEÑO VASO:

       Deterioro cognitivo subcortical senil
     
    Se asocia a la afectación de sustancia blanca y va a depender del grado de afectación de la misma medido por la intensidad de la leukoaraiosis (Hachinski 1986) en TAC craneal o hiperintensidades en sustancia blanca en RM craneal. El deterioro cognitivo suele ser de perfil frontosubcortical con disfunción ejecutiva, marcha ataxo-apráxica, depresión y síndrome pseudobulbar (disartria, disfagia, labilidad emocional e incontinencia urinaria ocasional más apraxia de la marcha). Existen numerosos como el estudio LADIS (Leukoaraiosis and Disability Study (Jokinen H, Kalska H, Ylikoski R, et al, 2009 ) realizado con pacientes entre 65 y 84 años de edad con diagnóstico de enfermedad vascular isquémica subcortical definida mediante neuroradiologia con RM, donde se objetiva un nivel de educación inferior, hipertensión y obesidad en estos pacientes junto a una disminución del rendimiento en los test neuropsicológicos globales, una disminución de la velocidad psicomotriz y una disminución en la funciones ejecutivas y de la atención, de la fluidez verbal y de la memoria de trabajo. En un análisis más reciente de este mismo estudio, relacionan como factores predictivos de demencia tanto el MMSE de Folstein como la VADAS (Vascular Alzheimer Disease Assessment Scale) junto al grado de afectación de sustancia blanca subcortical (Madureira S, Verdelho A, Moleiro C, Ferro JM, et al, 2010 ).
     
     
        Lagunas Múltiples
    La laguna o infarto lacunar es una cavidad pequeña en el tejido cerebral que se desarrolla después de que el tejido necrótico de un infarto cerebral es reabsorbido y es atribuido a insuficiencia arterial en la distribución de una rama perforante de una arteria cerebral.
    Los infartos lacunares son infartos profundos pequeños con diámetro máximo de 1,5 cm y volumen de 0.2 – 3.4 c.c. secundarios a la afectación de vasos de 100-400 μm de diámetro (Fisher 1969; Mohr ,1982), si bien recientemente se ha cuestionado esta definición en base al tamaño de la misma y no a la fisiopatología que lo produce dado que estudios de RM difusión han demostrado que lesiones más extensas de 1,5 cm pueden ser debidas a la misma etiología (infarto profundo grande por embolia o ateromatosis de ramas lenticuloestriadas de la arteria cerebral media ) que aquellas < 1,5 cm (Cho A-H, Kang D-W, Kwon S U, Kim J S, 2007).
    Generalmente, se asocia a hipertensión arterial –PA sistólica y más ostensible en “extreme dippers” con reducción nocturna de PA sistólica > o igual 20 % de la PA sistólica nocturna.
    La morbimortalidad es más favorable en comparación con otros subtipos de ictus, con una tasa de mortalidad a los 30 días del 3-5 % y precoz de 1%. El pronóstico es peor si el déficit es intenso o si existen AITs previos y suelen existir complicaciones de fase aguda en el 18 %, con una tasa de recurrencia del 7,7 % anual, del 22,4 % a los 4-5 años y < 1% entre 5-10 años. Comparados con otros subtipos de ictus suelen tener una evolución funcional más favorable, con dependencia funcional del 18-33 % al año, 36 % a los 2 años y del 42 % a los 3 años, constituyendo factores predictivos de incapacidad la edad, diabetes, la gravedad inicial del ictus, la existencia de leukoaraiosis o lesiones lacunares asintomáticas previas.
    El deterioro cognitivo se ha relacionado con la existencia de infartos lacunares o lesiones de sustancia blanca múltiples y suele ser de perfil frontosubcortical con disfunción ejecutiva, marcha ataxo-apráxica, depresión y síndrome pseudobulbar como el descrito en el deterioro cognitivo subcortical senil (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005 ).

    En otro lugar (ictus, infartos lacunares y patología cerebrovascular) se comentarán más ampliamente aspectos sobre la clínica del infarto lacunar aislado, los distintos subtipos y factores etiopatogénicos involucrados.

     

       Enfermedad de Binswanger

    Descrita en 1894 inicialmente por Otto Binswanger como una encefalitis subcortical progresiva crónica que intentaba distinguir de la PGP luética y de la arteriosclerosis con multiinfartos y que, ulteriormente, Caplan (L R Caplan, 1995) revisa y atribuye una serie de características anatómicas (entre las que destacan las áreas de desmielinización focal y difusa de la sustancia blanca subcortical con respeto de las fibras U) y características clínicas como la aparición entre los 55-75 años y la aparición de una lenta progresión escalonada o gradual con mejorías parciales y eventos ictales lacunares con predominio de un síndrome pseudobulbar y de apatía, abulia con variable afectación de memoria, lenguaje o función visuoespacial, actualmente tiende a considerarse una entidad clínica asociada a lesiones extensas de grado avanzado en sustancia blanca subcortical en la que predominan las características clínicas descritas en el deterioro cognitivo vascular o en la demencia vascular (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005 ).

     

       Angiopatía amiloide

    Las angiopatías cerebrales amiloides (ACA) constituyen un grupo de procesos caracterizados por el depósito de proteínas amiloidogenéticas en las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales. Estas proteínas suelen ser variables en secuencia de aminoácidos, pero cuando es la beta-proteína 40 o 42 se asocia a enfermedad de Alzheimer o a la forma danesa de hemorragia cerebral hereditaria con amiloide, habiendo sido descritas al menos 8 formas hereditarias incluyendo la enfermedad de Alzheimer familiar, la forma danesa de hemorragia cerebral hereditaria, la forma islandesa de hemorragia cerebral hereditaria, la amiloidosis meningo-vascular con polineuropatia amiloide familiar, la amiloidosis familiar finlandesa, la enfermedad criónica familiar, la demencia británica familiar y la demencia danesa familiar. Las formas genéticas pueden ser diagnosticadas por secuenciación del ADN y las formas esporádicas son asintomáticas salvo que exista algún evento clínico y normalmente se diagnostican en la neuropatología. Se asocian con hemorragias lobares, microinfartos o infartos lacunares múltiples o leucoencefalopatía y deterioro cognitivo subyacente de tipo vascular o mixto (degenerativo-vascular).

    Dentro de estas entidades, cabe destacar la arteriopatía cerebral autonómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) o su forma recesiva (CARASIL), una enfermedad genética asociada al gen Notch 3 que afecta a vasos pequeños cerebrales y que se asocia a degeneración progresiva de las células musculares lisas de los vasos y a la acumulación de depósitos osmiofílicos granulares en la lámina basal vascular. Se asocia a deterioro cognitivo vascular o demencia vascular que comienza en personas de edad media o juvenil (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005 ).

     

       HIPOPERFUSION.

       Isquemia Global
     
    Generalmente evaluada en sujetos de experimentación animal, es aquella que se produce a consecuencia de un evento hemodinámico que induce una hipoperfusión generalizada aguda o crónica en todos los territorios cerebrales y que puede producir necrosis cortical pseudolaminar, esclerosis hipocampal o lesiones postisquémicas múltiples, con deterioro cognitivo vascular, demencia vascular o encefalopatía hipóxicoisquémica como forma de expresión clínica (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005).

     

       Isquemia Frontera

    Describe una situación donde, debido a la hipoperfusión producida por episodios prolongados de hipotensión en el seno de una arteriosclerosis, se produce isquemia o infarto en las convexidades cerebrales o en los territorios limítrofes de vasos superficiales o profundos (son los infartos “watershed “ en zonas parietooccipitales o zonas frontales o en tálamo, hipocampo o sustancia blanca entre dos territorios, por ejemplo, arteria cerebral posterior y arteria cerebral media como territorios limítrofes del territorio carotídeo o vertebrobasilar) (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005).

     
       Infarto completo
     
    Describe aquellos infartos en el territorio de una arteria cerebral mayor en su parte menos afectada o más periférica (penumbra), aunque dicho concepto también se ha aplicado a desmielinización y astrocitosis con pérdida axonal variable que se encuentra en sustancia blanca profunda o periventricular (hipoperfusión en territorios distales o vasos penetrantes de sustancia blanca o distales de troncos medios) (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005).

     

       DETERIORO COGNITIVO SECUNDARIO A HEMORRAGIA CEREBRAL.

     

    Las hemorragias cerebrales primarias son una causa rara de demencia o DCV, exceptuando las hemorragias cerebrales múltiples o los microsangrados subcorticales que, generalmente, se asocian a angiopatia amiloide (Chui Helena C, Nielsen-Brown Nancy, 2007, Chui H, 2005).
    En algún estudio (Henneman JPW, Sluimer JD, Cordonnier C, et al, 2009) correlacionan estos últimos con mayor mortalidad en el seno de pacientes con atrofia cortical global. Un estudio co-localiza los microsangrados con las placas amiloides, estableciendo ciertos vínculos entre la patología degenerativa amiloide y las microhemorragias cerebrales por lesión directa de la pared vascular (Cullen KM, Zoltán K, Stone J, 2006).
     

     

     

    CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS NEUROPSICOLOGICAS DE LA DEMENCIA VASCULAR
     
    No existe un perfil cognitivo único que caracterice la demencia vascular. Pueden afectarse varias funciones en distinto grado y combinación, dependiendo del tamaño y localización de la lesión. Los déficits que podemos encontrar con mayor frecuencia son los relacionados con el razonamiento abstracto, la flexibilidad mental, velocidad de procesamiento y memoria de trabajo (Desmond et al, 2000); así como de memoria verbal, especialmente la retención, aunque esta última puede verse menos afectada que las anteriores. (Sachdev et al, 2004a). VER TABLA 3 [DEMENCIA VASCULAR]

     

     
    A continuación se describe los síndromes característicos en función del territorio vascular afectado:

     

    1. Alteraciones neuropsicológicas en patología vascular isquémica:

     

    ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:
    - Cambios de personalidad y conducta. Apatía. Abulia y mutismo acinético
    - Trastorno atencional
    - Afasia motora transcortical
    - Síndrome de utilización
    - Síndrome de desconexión callosa

     

    ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA.

     

    - Afasia de Broca, de Wernicke
    - Afasia de Conducción, Global
    - Afasia Nominal
    - Alexia con agrafia
    - Apraxia ideomotora
    - Síndrome de Gerstman

     

    ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA

     

    -Síndrome de heminegligencia izquierda
    -Apraxia constructiva, del vestir,
    -Alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas
    -Alteraciones de la memoria visual

     

     

    ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR IZQUIERDA
    -Afasia sensorial transcortical
    -Afasia o anomia óptica
    -Alexia pura. Anomia cromática
    -Alteración de la memoria verbal

     

     

    ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR DERECHA
    -Apraxia constructiva
    -Desorientación espacial
    -Alteraciones de imaginación espacial
    -Alteración de la memoria visual
    -Agnosia visual
    -Prosopagnosia
    -Acromatopsia

     

     

    ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR (BILATERAL)
    -Agnosia visual
    -Prosopagnosia
    -Acromatopsia

     

     

    ZONAS LIMÍTROFES ENTRE TERRITORIOS VASCULARES
    -Afasia transcortical
    -Síndrome de Balint
     
    2. En la patología vascular cerebral hemorrágica hay que considerar diversos factores que inciden sobre la afectación y evaluación neuropsicológica:

     

    - Afectación predominante subcortical: se lesionan de forma unilateral núcleos grises de la base y sustancia blanca.

    - Déficits de desconexión córtico-subcortical: Presentan un mejor pronóstico ya que al no estar alterada la sustancia gris cortical se pueden establecer nuevos circuitos.

    - Otros parámetros a tener en cuenta serían el aumento de presión intracraneal por efecto masa del hematoma; y posibles secuelas de tratamiento quirúrgico en caso que este fuera necesario.

     

    Debido a la heterogeneidad etiológica y distintos territorios vasculares cerebrales que pueden verse potencialmente afectados, los protocolos neuropsicológicos deben ser sensibles a las alteraciones en una amplia gama de capacidades cognitivas. El MMSE de Folstein (Mini-Mental State Examination) es una buena herramienta de screening para evaluar la Enfermedad de Alzheimer de forma rápida, pero sin embargo no discrimina la velocidad de procesamiento o la función ejecutiva. El MMSE modificado (3 ms) corrige algunas de estas cuestiones mediante la adición de las tareas de fluidez verbal, similitudes y recuerdo con claves. El Grupo de Trabajo de Neuropsicologia en Demencia Vascular (Hachinski et al, 2006) ha recomendado la utilización de protocolos de diferente variabilidad temporal entre largo, intermedio, a corto de 60 minutos, 30 o 5 minutos, respectivamente Ver Tabla 4 [Propuesta de Protocolos Neuropsicológicos: 60 minutos, 30mintos. 5 minutos].

     

     
    A continuación se propone a modo de ejemplo varias pruebas de evaluación neuropsicológica básica:

     

    Instrumentos de evaluación cognitiva y funcional

     

    ESCALAS GLOBALES DE DEMENCIA: 
    -Global Deterioration Scale (CDR) (Yesavage et al., 1983): Escala orientada a la valoración de la demencia vascular.

     

     

    TEST BREVES DE CRIBADO: 
    -Mini-examen del estado mental (MMSE) (Folstein et al., 1975). 
    -Test de cribado de alteración de memoria de Buschke (MIS) (Buschke H., et al., 1999). 
    -Syndrom Kurztest (SKT) (Erzigkeit,1989).

     

     

    BATERIAS INTEGRADAS:
    Test Barcelona versión abreviada (TB-A) (Guardia et al., 1997; Peña-Casanova, 1990, 1991, 2005). Es una batería neuropsicológica estandarizada y validada que presenta una elevada validez de convergencia con la escala de evaluación para la enfermedad de Alzheimer parte cognitiva (ADAS-cog) (Peña-Casanova et al., 1997). Incluye 55 subpruebas que evalúan los diferentes ámbitos cognitivos: lenguaje, orientación, dígitos directos e inversos, series verbales y control mental, repetición, denominación de imágenes, evocación categorial (animales), comprensión verbal, lectura, escritura, praxis ideomotora, praxis visuoconstructiva, funciones visuoperceptivas, memoria verbal de textos, memoria visual, problemas aritméticos, semejanzas, clave de números y cubos.

     

    Igualmente se deben hacer uso de baterías para evaluar las alteraciones neuroconductuales y los cambios en la funcionalidad del paciente como parte importante de la anamnesis clínica.

     

    Escalas de funcionalidad: 
    -Escala de demencia de Blessed (BDRS) (Blessed et al., 1968). Esta escala evalúa las capacidades funcionales y trastornos del comportamiento en pacientes con demencia. 
    -Escala de cambio y evaluación funcional de la enfermedad de Alzheimer. The Alzheimer´s Disease Functional Assessment and Change Scale (ADFACS). 
    The Bayer Activities of Daily Living Scale (B-ADL).

     

    Escalas de evaluación neuropsiquiátrica: 
    -Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings et al.,1994)
    -Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)

     

     
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