• Deterioro cognitivo: concepto y criterios diagnosticos

     

    La primera polémica con que nos encontramos en el que tendría que ser un sencillo capítulo introductorio sobre conceptos que vamos a desarrollar en los siguientes, deriva del reciente cambio sobre la percepción de idoneidad de uso del término demencia (Trachtenberg, 2008). Podemos definir ésta como un síndrome adquirido, producido por una causa orgánica, capaz de llevar a un deterioro persistente de las funciones mentales superiores que deriva en una incapacidad funcional tanto en el ámbito social como laboral, y producido en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. Es decir, por demencia entendemos diversos cortejos de síntomas y signos, de causas múltiples, que implican un deterioro intelectual con respecto al nivel previo del paciente, y en grado suficiente para producir un deterioro de sus capacidades funcionales que interfiera en sus actividades. Suele ser de curso crónico y en la mayoría de las ocasiones irreversible y progresivo. Pero derivado precisamente de esta pretendida globalidad en cuanto a la extensión de las funciones afectadas para considerar adecuado en un paciente el término, de su relativo sentido peyorativo (Perancho I, 2008) y sobre todo de la falta de precisión en cuanto al tipo y al grado de la merma de capacidades requerida para hablar de pérdida funcional, surge en la práctica clínica habitual un numeroso porcentaje de sujetos en los que existen defectos en ciertas áreas y/o cambios con respecto al estado previo en grados no suficientes para considerar al paciente como demente, pero quedando claro que su estado presente dista apreciablemente de la normalidad. Es por ello que en los últimos años se ha debatido sobre la idoneidad de usar otros términos, como dismencia (Martinez-Lage, JM), prefiriéndose sobre todo el término deterioro cognitivo, ya que aunque adolecemos de criterios consensuados para definirlo, su noción amplía el porcentaje de individuos a los que es aplicable en la práctica habitual como muestra de un cambio con respecto a su propia normalidad intelectiva, mostrando por ello tanto aspectos cualitativos como evolutivos. Y así, en el presente capítulo y en los siguientes preferiremos el uso del segundo término frente al primero, aún manteniendo en muchas ocasiones ambos, con el significado y en el contexto referidos. 
     
    Existen múltiples criterios que nos simplifican el diagnóstico de un deterioro cognitivo o demencia. Pero debido al peso que sobre todo este entorno tiene la enfermedad de Alzheimer, en la cual la pérdida de memoria es imprescindible, todos los criterios históricos tienden a hipertrofiar el valor diagnóstico de la misma (Knopman DS, 2001). Sin embargo actualmente se consideran con igual trascendencia las alteraciones del resto de las funciones superiores, incluyendo la esferas emocional, comportamental y de la personalidad, por lo que se han introducido aspectos neuropsiquiátricos como el deterioro en el control emocional, el comportamiento social o en la motivación, que van a acompañar o preceder al déficit cognitivo. Y además de que los criterios diagnósticos han ido oscilando en los últimos años desde enfoques más globales a otros más funcionales, poco a poco van introduciéndose aspectos psicométricos más detallados y se recomienda que los déficits de cualquier área sugeridos por la anamnesis se evidencien en la exploración neuropsicologica y sean corroborados por un informador fiable (Viñuela F, 2009). 
     
    Actualmente los criterios diagnósticos de demencia más utilizados son los del DSM-IV-TR y los de la CIE-10. Los primeros (American Psychiatric Association, 2000) tienen mayor interés en la práctica médica habitual ya que están sobre todo orientados al diagnostico clínico. Se resumen en:
    A.- Desarrollo de déficit cognitivos múltiples que se manifiestan por:
    1.- Alteración de la memoria, definida como alteración de la capacidad de aprender nueva información o recordar información previamente aprendida.
    2.- Presencia de una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: 
    • Afasia. 
    • Apraxia. 
    • Agnosia. 
    • Alteración de la función ejecutiva, definida por incapacidad para el pensamiento abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo. 
     
    B.- La alteración en los criterios A1 y A2 ha de ser lo suficientemente grave como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral, y representan un cambio negativo con respecto a un nivel previo.
     

     

    Con respecto a los criterios CIE-10 (OMS, 1992; OMS, 1994), tienen una orientación más epidemiológica, por lo que suelen ser usados en estudios y ensayos clínicos. Enfatizan aspectos tales como que la duración de la clínica debe ser mínimamente de 6 meses y especifican déficits adicionales tales como alteraciones del control emocional, motivación, capacidad de juicio, procesamiento de información y cambio de comportamiento social. Se sintetizan en:

     

    Criterio Gl: Existen: 
    1. Deterioro de memoria, como:
    • Alteración de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar información nueva. 
    • Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado.
    • Se debe especificar la gravedad del deterioro, desde leve, que es un umbral para el diagnóstico e implica interferencia con el rendimiento y actividad de la vida diaria, a moderado o grave.
    2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento, con afectación de planificación y organización, y del procesamiento general de la información: 
    • Reducción en el flujo de ideas. 
    • Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez.
    • Dificultad para cambiar el foco de atención.
    • Se debe especificar la gravedad del deterioro, desde leve, que es un umbral para el diagnóstico e implica interferencia con el rendimiento y actividad de la vida diaria, a moderado o grave.
    Criterio G2: Se mantiene conciencia clara. Posibilidad de la superposición delirio/demencia.
    Criterio G3: Existe deterioro del control emocional, motivación o un cambio en el comportamiento social manifestado al menos por una de las siguientes conductas: Labilidad emocional, irritabilidad, apatía o embrutecimiento en el comportamiento social. 
    Criterio G4: Los síntomas del criterio G1 están presentes al menos durante seis meses.
     

     

    En nuestro ámbito son muy útiles los criterios SEN para el diagnóstico de la demencia (García de la Rocha, 2002). De modo global en ellos también se aconseja verificar el deterioro mediante un informador fiable y sustentar el diagnóstico de demencia en una evaluación neuropsicológica longitudinal realizada mediante tests estandarizados para la edad y el nivel educativo. Podemos resumirlos en:

    I.- Alteraciones de al menos dos se las siguientes áreas cognitivas:

    a) Atención y concentración.
    b) Lenguaje.
    c) Gnosias.
    d) Memoria.
    e) Praxias.
    f) Funciones visuoespaciales.
    g) Funciones ejecutivas.
    h) Conducta.
     
    II. Estas alteraciones deben ser:
    a) Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas.
    b) Objetivadas en la exploración neuropsicológica.
    c) Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de conciencia normal.
     
    III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.
     
    IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.
     

     

     

    Una vez que sospechamos una demencia y el paciente cumple los criterios estipulados para su diagnóstico debemos descartar otros síndromes que pueden semejarla (Robles A, 2002). Entre ellos debemos destacar sobre todo la depresión, el síndrome confusional agudo, el retraso mental, el bajo rendimiento cognitivo por medios sociales con graves carencias, los trastornos cognitivos leves o focales aislados y los trastornos mentales yatrogénicos. Tanto la depresión como el cuadro confusional agudo pueden aparecer en el curso de una demencia pero no deben confundirse con ella. Son rasgos diferenciadores que aparecen en la primera los cambios de humor, la lentitud de procesamiento de ideas, la falta de motivación, disminución de atención y fallos en el registro. Pero no es infrecuente que una depresión preceda a una demencia. Con respecto al síndrome confusional, se distingue de la demencia por la falta de un nivel de conciencia constante en el primero. La ausencia de cambios evolutivos en el tiempo o sobre un estado previo, la pérdida de capacidades funcionales, los datos derivados de una correcta anamnesis y de la exploración neuropsicológica ayudarán a diferenciar la demencia respectivamente del retraso mental, el bajo nivel cultural, el deterioro cognitivo leve o la senilidad y la yatrogenia (Olazarán J, 2009). 
     
    Y para terminar con estas nociones conceptuales sobre deterioro cognitivo y demencia, simplemente mostrar algunos datos epidemiológicos. La disminución de la mortalidad, el control de la natalidad y la creciente esperanza de vida de los últimos años a nivel global han hecho posible que una gran parte de la población mundial alcance la vejez. Este incremento de la longevidad ha ido paralelo a la aparición de enfermedades ligadas a la edad, siendo sobre todo las demencias las que mayor preocupación clínicosanitaria han generado. La demencia es para este grupo de edad la primera causa de incapacitación y muerte, provocando gastos sanitarios muy elevados y difíciles de asumir por los sistemas sanitarios. En España, en la población de 60 años o más, el número de personas con demencia se incrementó en 2000 un 50% con respecto a la población de 1980 y se duplicará en el año 2050. En general se considera que la prevalencia de la demencia aumenta con la edad, y se duplica dada 5-5’1 años (López-Pousa S, 2006), sin clara diferencia entre sexos, salvo en edades mayores de 75, en que predomina en mujeres. La prevalencia europea parece ser del 0’8% para el grupo de edad de 65 años, y del 28% para mayores de 90 (Lobo 2000), siendo en España del 9’5% para la población mayor de 65 años, siendo del 7’5% en hombres y del 11’2% en mujeres, con distribución por edades de 4’2% entre 65-74 años, del 12’5% entre 75-84 años y del 29’7% para mayores de 85. Según la gravedad la prevalencia de demencia leve fue del 4%, moderada del 3’4% y grave del 2’1%. Un 48% fueron Demencias tipo Alzheimer, 21’8 demencias vasculares, 25’7% mixtas y 4’5% secundarias (López-Pousa 2006). 
     
    En cuanto a incidencia, las cifras varían entre 0’085-0’088% para todas las edades, siendo entre 0’13 y 0’8% para mayores de 59 años, con mayor tendencia a presentarse en mujeres (2’6%) que en varones (1’9%), con una presentación de 10 a 15 casos nuevos por cada 1000 personas y año, en mayores de 65 años. (López Pousa, 2000; Casado, 2009).
     
    Las cifras de mortalidad, poco fiables debido a que dependen se los certificados de defunción, donde se suele primar como causa a las enfermedades intercurrentes, se sitúan en España en torno a 1’4 defunciones por demencia por 100.000 habitantes, sin claros datos sobre la evolución en los últimos años.

     

    BIBLIOGRAFIA

    Perancho I. Demencia: Un término a olvidar del léxico médico. El Mundo; Suplemento Salud 757. 17 de Mayo de 2008.

    Trachtenberg DI, Trojanowski JQ. Dementia: a word to be forgotten. Arch Neurol. 2008 May;65(5):593-5.
    American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Ed, Text revision) DSM-lV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.

    Casado I, Calatayud T. Epidemiología y factores de riesgo. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Sociedad Española de Neurología. Thomson Reuters. Barcelona 2009.

    García de la Rocha ML, Olazarán J. Criterios diagnósticos sindrómicos de demencia. En: Guías en demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Revisión 2002. Sociedad Española de Neurología, Masson, Barcelona 2003.

    Knopman DS. DeKosky ST, Cummings JL. Chui H. Corey-Bloom J. Relkin N v cols. Practice parameter diagnosis of dementia (an evidence based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001: 56: 1143-1153.

    Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000; 54: S4-S9.
     
    López Pousa S. La demencia: Concepto y epidemiología. En: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 3ª edición. Editorial Panamericana, Madrid 2006.

    Olazarán J, Viñuela F, Boada M. Diagnóstico diferencial del síndrome de demencia. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Sociedad Española de Neurología. Thomson Reuters. Barcelona 2009.

    Organización Mundial de la Salud [OMS). CIE-1O. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud. División de Salud Mental. Genéve. Madrid: Meditor. 1992.

    Organización Mundial de la Salud (OMS). CIE-lO. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfemedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Organización Mundial de la Salud. División de Salud Mental. Genéve. Madrid: Meditor. 1994.

    Robles A. Del Ser T. Alom J. Peña Casanova J. y grupo asesor del GNCD de la SEN. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero. La demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurología 2002: 17: 17-32.

    Viñuela F, Olazarán J. Criterios para el diagnóstico del síndrome de demencia. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Sociedad Española de Neurología. Thomson Reuters. Barcelona 2009.