• Cuándo debe iniciarse tratamiento antiepiléptico

     La decisión de cuándo iniciar tratamiento antiepiléptico en un paciente diagnosticado de epilepsia está determinada por el riesgo de recurrencia de crisis y los beneficios/perjuicios derivados del tratamiento farmacológico. La nueva definición de epilepsia propuesta por la ILAE en el año 2005, hace que no sea necesario presentar crisis recurrentes para establecer el diagnóstico y así, en determinadas condiciones, un paciente con una sola crisis puede ser diagnosticado de epilepsia (Fisher et al; 2005). Sin embargo sin estos factores asociados claramente identificados, el tratamiento de una primera crisis ha sido motivo de debate y estudio en los últimos años.


     


    -Riesgo de recurrencia
    Estudios epidemiológicos estiman un riesgo acumulativo de recurrencia tras una primera crisis no provocada del 16% a los 12 meses, 21% a los 23 meses, 27% a los 36 meses y 34% a los 5 años (Hauser WA et al; 1982, Hauser WA et al; 1990). De acuerdo a análisis posteriores obtenidos de múltiples estudios prospectivos, la tasa de recurrencia a los 2 años de una primera crisis no provocada es de alrededor del 40% (Marson A et al; 2005). El riesgo de recurrencia no es igual en todos los pacientes con el diagnóstico de epilepsia y viene determinado por una serie de factores de riesgo. Así la presencia de actividad epileptiforme o de anormalidad neurológica aumentó el riesgo de recurrencia de crisis alrededor del 55% de acuerdo a un estudio (Berg AT et al; 1991). Otros autores han identificado un riesgo dos veces y medio mayor de recurrencia en pacientes con antecedentes de estado epiléptico, parálisis de Todd o crisis epiléptica sintomática (Hauser WA et al; 1982). El riesgo de recurrencia aumenta de forma considerable después de una segunda crisis; algunos estudios indican que alrededor del 70% de los pacientes con una segunda crisis tendrán una tercera (Hauser WA et al; 1998). En este sentido un estudio británico ha desarrollado un modelo predictivo de recurrencia de crisis en base al número de crisis previas al inicio de tratamiento, la presencia de un EEG anormal y de una alteración neurológica (enfermedad neurológica, discapacidad intelectual) (Kim LG et al; 2006).


     


    -Inicio de tratamiento precoz vs demorado
    La siguiente pregunta que nos hacemos cuando nos enfrentamos a un paciente epiléptico en el que nos hemos planteado la conveniencia de iniciar tratamiento farmacológico, es si nuestra decisión de iniciar o no tratamiento modificará el curso de su enfermedad. Al igual que en otras enfermedades neurológicas en las que el tratamiento precoz puede modificar la enfermedad, no existe evidencia de que los FAE disponibles en la actualidad tengan efectos antiepileptogénicos. Su uso en epilepsia se puede considerar “sintomático”. Siglos atrás existía la tendencia a tratar a los pacientes epilépticos desde la primera crisis basándose en la creencia de que las “crisis perpetuaban la enfermedad” (Gowers; 1881). Frente a esa visión intervencionista desde los primeros momentos, estudios más recientes han demostrado que pacientes con numerosas CGTC que nunca fueron tratados no mostraron datos de progresión de la enfermedad y en muchos casos hubo remisión espontánea sin ninguna intervención (Feksi AT et al; 1991, Placencia M et al; 1994). Dos estudios europeos prospectivos han evaluado el efecto del tratamiento antiepiléptico precoz vs diferido en un grupo amplio de pacientes tras la primera crisis (First Seizure Trial Group; 1993, Marson et al; 2005). El diseño fue similar en ambos estudios, iniciando tratamiento inmediato (al cabo de las semanas o meses) tras una primera crisis en un grupo de pacientes que fue comparado con otro grupo en el que el tratamiento se instauró tras crisis posteriores. Ambos estudios llegaron a la conclusión de que el tratamiento precoz de la primera crisis disminuye el riesgo de volver a tener crisis en los siguientes meses o años, no obstante una vez que los pacientes que no fueron tratados inicialmente recibieron tratamiento, el control a largo plazo fue similar en ambos grupos. Dicho de otro modo, de acuerdo a la evidencia actual, el tratamiento antiepiléptico reduce el riesgo de tener crisis epilépticas a corto plazo sin que modifique el pronóstico a largo plazo en cuanto al control de crisis o al riesgo de desarrollar epilepsia. Debido a esto, no hay una actitud claramente definida al respecto; cualquiera de las dos actitudes, iniciar o demorar el tratamiento, puede ser correcta teniendo en cuanta el riesgo de recurrencia individual de cada paciente y el entorno social. Además debemos tener en cuenta que habrá un grupo de pacientes que no volverán a tener crisis y por otro lado los FAE se pueden asociar a efectos secundarios.


    Todos estos planteamientos iniciales son fundamentales para evitar el tratamiento innecesario o excesivo (“sobretratamiento”). El sobretratamiento es una situación más frecuente de lo que se supone y aunque se puede producir en cualquier momento de la evolución de una epilepsia, pautando un excesivo número de fármacos o tratando episodios no epilépticos, se puede evitar ya desde el inicio realizando una evaluación lo más completa posible del enfermo y de sus circunstancias médicas y sociales, y no iniciando tratamientos precipitados sin estar seguros del diagnóstico. El inicio de un tratamiento innecesario tiene importantes implicaciones médicas y sociales, que merman la calidad de vida del enfermo. En el caso de la epilepsia de inicio reciente, se puede producir no sólo cuando se trata sin estar seguro del diagnóstico sino también cuando se tratan algunos tipos de crisis (por ejemplo en las epilepsias focales benignas de la infancia), o crisis sintomáticas (por ejemplo ante la privación de benzodiacepinas o secundarias a cambios electrolíticos).


     


    -Conclusión
    La estrategia de iniciar tratamiento antiepiléptico en un paciente con epilepsia de reciente inicio está sujeta a la premisa de que cualquier intervención debe aportar beneficios (control de crisis) y evitar perjuicios (efectos adversos). Por ello la decisión de iniciar tratamiento ante una primera crisis debe de ser consensuada entre paciente y médico. En este binomio es importante identificar una serie de factores de riesgo que pueden aumentar la tasa de recurrencia. En general se sugiere iniciar tratamiento cuando se han padecido más de dos crisis en días diferentes, o bien cuando se trata de una sola crisis pero hay alteraciones en el EEG o se identifica alguna patología neurológica potencialmente epileptógena. Se debe tener también en cuenta las preferencias del paciente y de este modo, se puede considerar tratamiento en pacientes con una sola crisis y bajo riesgo de recurrencia si la incertidumbre de que se repitan no es tolerada o existe una mayor exigencia a nivel social/laboral.



    BIBLIOGRAFÍA


    – Berg AT, Shinnar S. (1991).The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology.41:965-972.
    – Feksi AT, Kaamugisha J, Sander JWAS, Gatiti S, Shorvon SD, for ICBERG (International Community-based Epilepsy Research Group). (1991). Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment programme in rural and semi-urban Kenya. Lancet. 337: 406-409.
    – First Seizure Trial Group. (1993). Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic–clonic seizure. Neurology. 43:478-483.
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    – Kim LG, Johnson TL, Marson AG, Chadwick DW on behalf of the MRC
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    – Marson A, Jacoby A, Johnson A, Kim L, Gamble C, Chadwick D, on behalf of the Medical Research Council MESS Study Group. (2005). Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomized controlled trial. Lancet. 365: 2007-2013.
    – Placencia M, Sander JW, Roman M, Madera A, Crespo F, Cascante S et al. (1994). The characteristics of epilepsy in a largely untreated population in rural Ecuador. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 57: 320-325.