Trastornos neuropsiquiátricos: psicosis

SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS EN LAS DEMENCIAS

En la Conferencia Internacional de Consenso sobre los Trastornos Conductuales de las Demencias (Virginia, EE.UU) en abril de 1996, se acuñó el término “Síntomas psicológicos y conductuales de las demencias” (SPCD) para referirse de forma genérica a un conjunto heterogéneo de reacciones psicológicas, síntomas psiquiátricos y comportamientos anómalos que se presentan en los pacientes con demencia de cualquier etiología.
Existe un interés creciente en los SPCD, con diferentes campos de investigación entre los que se encuentran: la epidemiología, la etiología, fisiopatología, y las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas
Los síntomas neuropsiquiátricos son comunes a diferentes enfermedades con demencia, tienen un importante impacto en el curso de la enfermedad y en general, puede afirmarse que todos los pacientes presentarán algún tipo de SPCD en un momento u otro de la enfermedad (Mega et al. 1996).
En la EA estos SPCD los podemos agrupar en función de su pertenencia a la esfera del pensamiento y percepción (delirios, alucinaciones y falsos reconocimientos), a la de afectividad (depresión y manía), al comportamiento (cambio de personalidad, agresividad, vagabundeo) o a las alteraciones del sueño. Algunos autores los clasifican como síntomas positivos o negativos: (Donaldson et al. 1998a)
- Los síntomas positivos incluyen los síntomas psicológicos y del comportamiento, siendo los más frecuentes: la irritabilidad, la agresividad y la conducta motora aberrante.
- Los síntomas negativos incluyen apatía y depresión. Son los síntomas que aparecen antes en el curso de la enfermedad y estresan de forma moderada o severa al cuidador.
Como consecuencias de los síntomas psicóticos aumentan la carga del cuidador, los trastornos de conducta como hostilidad y agresividad, así como la institucionalización del paciente. Todo ello facilita que el deterioro cognitivo y funcional se acelere.
En estudios neuropatológicos se han relacionado la psicosis y la agresividad, con lesiones específicas en determinadas áreas, como el área frontotemporal (Zubenko et al. 1991).

 
PSICOSIS Y EA

Introducción
Se han hecho muchos avances en las últimas décadas en la investigación de las enfermedades psiquiatritas desde que en 1842 se introdujo el término psicosis en la literatura psiquiátrica en 1842 por Canstatt como sinónimo de neurosis psíquica.
El diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) y la Clasificación Estadística Internacional (CIE) han contribuido ha mejorar la fiabilidad de los diagnósticos. En 1944 en el DSM-IV el capítulo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos incluía diversos trastornos en los que predominaban los síntomas psicóticos. Otros trastornos como el delirium, la demencia, la depresión mayor se pueden acompañar de síntomas psicóticos.
Psicótico se refiere principalmente a síntomas como ideas delirantes y alucinaciones. (Burgy 2008)

Epidemiología
La psicosis es un aspecto importante en las demencias y posee una mayor importancia en la población anciana. La demencia se ha descrito como el diagnóstico más común en pacientes mayores ambulatorios (Holroyd and Laurie 1999).
La prevalencia de los síntomas psicóticos oscila entre el 11,7 y el 70,6% mientras que la incidencia anual se sitúa entre el 1 y el 18,5%, con una duración media entre los 2,4 y los 4,2 años. Los más frecuentes son los delirios (que suelen ser de tipo paranoide, simples y de escasa consistencia). Se estima que la prevalencia de las ilusiones en la demencia se encuentra en el rango 9-63% (media 36%) y las alucinaciones entre 4-41% (media 18%). Las alucinaciones se presentan en el 18% de los pacientes y se consideran más frecuentes las visuales que las auditivas, con una frecuencia del 18.7% y 9.2% respectivamente. También es frecuente el fenómeno de falsas identificaciones que en ocasiones se le considera como un delirio (Ropacki and Jeste 2005).
La persistencia de los síntomas a lo largo de la enfermedad es variable. Algunos autores consideran que el síntoma es persistente si aparece en al menos dos evaluaciones anuales consecutivas, en estos casos se han observado un promedio de 84.6% (Rosen and Zubenko 1991).

Factores de riesgo
En la revisión realizada por Ropacki et al, se observa que en algunos estudios se encuentra relación entre la psicosis y la etnia negra o afro-americana. Presentado los afroamericanos mayor número de síntomas psicóticos en estadio moderados-severos de la EA que los caucásicos en los mismo estadios de la enfermedad. El deterioro cognitivo muestra una asociación positiva con la presencia de psicosis en la EA, en general a mayor deterioro cognitivo la prevalencia de psicosis aumenta. Se estima que la prevalencia es del 25% (rango= 18,8-56%) en estadios leves, 37% (rango=18,8%-56%) en estadios moderados y 49% (rango= 21,9%-79) en estadios más severos (Ropacki & Jeste 2005).
La educación, el género y los antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas o EA se asocian débilmente con resultados contradictorios en algunos casos. La educación en algunos estudios no se correlaciona con los síntomas psicóticos (Paulsen et al. 2000) y en otros sí lo hace (Lopez et al. 2003). La mayoría de los estudios no encuentra asociación entre el género y los síntomas psicóticos (Sala et al. 1998) y lo mismo sucede con los antecedentes familiares (Kotrla et al. 1995) .
Los datos acerca de la asociación entre los síntomas psicóticos con la edad de inicio de la EA o con la duración de la enfermedad son equívocos (Ropacki & Jeste 2005).

Los síntomas psicóticos ocurren en el 30-60% de los pacientes con EA (Wragg and Jeste 1989) y estudios recientes indican que la presencia de síntomas psicóticos es un marcador de un fenotipo más severo caracterizado por mayores déficits cognitivos y un declinar más rápido (Sweet et al. 2003).
Los factores genéticos juegan un papel muy importante en la etiología de enfermedades neuropsiquiátricas y neurodegenerativas de inicio en la edad adulta. Los resultados de estudios recientes aportan evidencia que muestra la asociación entre las alteraciones estructurales de la sustancia blanca en el trastorno bipolar y el riesgo genético (Aston et al. 2005) (McDonald et al. 2004).

 Diagnóstico
Existen numerosas herramientas para la valoración de los síntomas psicóticos, que se pueden utilizar solas o en combinación. Los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders Association, son los más frecuentemente utilizados en la EA (McKhann et al. 1984) y junto con los criterios del DSM-IV son los más utilizados en los diferentes estudios (Lyketsos et al. 2006). Se utilizan también frecuentemente las escalas: The Behavioral Pathology in Alzheimer´s Disease Rating y el Neuropsychiatric Inventory.

Las consecuencias:
Los síntomas psicóticos se asocian a un mayor deterioro cognitivo y funcional, a una mayor carga del cuidador (Donaldson et al. 1998b) (Kaufer et al. 1998) y mayor riesgo de institucionalización (Magni et al. 1996). Cuando se comparan pacientes con AD con y sin síntomas psicóticos, se ha observado que aquellos que presentan en el curso de la enfermedad síntomas psicóticos tienden a tener peor salud en general (Bassiony et al. 2000), mayor incidencia de otros trastornos psiquiátricos como: agitación (Levy et al. 1996), agresión verbal y física y ansiedad (Deutsch et al. 1991) (Kotrla, Chacko, Harper, & Doody 1995). La presencia de estos síntomas se relaciona con el aumento de consumo de fármacos con la consiguiente posible yatrogenia, con el aumento de los costes globales y con el empeoramiento de la calidad de vida del paciente y del cuidador (Steele et al. 1990).
Se considera que los síntomas y trastornos de conducta pueden actuar como modificadores de la evolución de la EA, incluso después de controlar la enfermedad mediante medicación. En algunas investigaciones sobre su efecto sobre la supervivencia
de la enfermedad, se ha encontrado que el vagabundeo, la agitación y los problemas conductuales disminuyen la supervivencia. Otros síntomas como la agitación y agresividad pueden ser factores predictores de un aumento en la tasa de institucionalización (Lopez et al. 1999).

 Tratamiento:
Aunque no existe ninguna medicación psicotrópa aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de la psicosis en la EA, numerosos expertos recomiendan la utilización de fármacos antipsicóticos como primera línea terapéutica(Alexopoulos et al. 2004).
Los psicofármacos controlan los síntomas psicóticos, las alteraciones del estado del ánimo pero tienen efectos secundarios a tener en cuenta como la inmovilización o las caídas secundarias al exceso de sedación. En el control de los SPCD, la prescripción de drogas psicotrópas no debe ser sistemática y debe ir precedida de un análisis y de una intervención sobre los factores ambientales. Previo a la administración hay que identificar los factores causantes o precipitantes, ya que determinan la necesidad de realizar determinadas pruebas complementarias y el correcto tratamiento. Se deben descartar posibles factores orgánicos (retención aguda de orina, estreñimiento, fiebre, fracturas, cuadros confusionales...), posibles desencadenantes iatrogénicos (efectos secundarios de la medicación, interacción medicamentosa, suspensión brusca de un tratamiento…) y revalorar todos los elementos nuevos en la vida del paciente (cambio de domicilio, estimulación excesiva, ausencia de estímulo…). El tratamiento incluye la aplicación de medidas etiológicas, generales y sintomáticas.

La utilización de neurolépticos (antípicos o típicos) implica un análisis detallado de los beneficios y riesgos que puedan conllevar y debe quedar documentada tanto su indicación de la medicación como la gravedad de los síntomas. El mecanismo de acción de los antipsicóticos se basa en el bloqueo de receptores dopaminérgicos y el aumento de la dopamina en el sistema nervioso central. La mayoría de los pacientes tratados con estos fármacos presentan efectos secundarios como hipotensión postural, riesgo de caídas, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, parkinsonismo. El riesgo de efectos adversos es mayor en pacientes frágiles, deshidratados, desnutridos o con antecedentes cardiovasculares.

 
Antipsicóticos típicos
Los antipsicóticos típicos (APT) han sido desplazados por los antipsicóticos atípicos (APAT) por el perfil de sus efectos secundarios. El más estudiado de los APT ha sido el Halloperidol que ha demostrado ser en general efectivo en el tratamiento de la psicosis en la demencia.
El haloperidol está indicado en la agresividad en pacientes con demencia, de forma limitada. Su uso no debe ser utilizado de forma rutinaria para tratar pacientes agitados con demencia, se debe individualizar su indicación y se deben monitorizar sus efectos secundarios. No se ha demostrado que a bajas dosis su eficacia sea inferior en el control del delirium en comparación con antipsicoticos atipicos como risperidona u olanzapina (Lonergan et al. 2007).

Antipsicóticos atípicos:
La mayoría de los estudios randomizados sugieren que APAT como: la risperidona (30) (Katz et al. 1999a), la olanzapina (Street et al. 2001) o la quetiapina (Fujikawa et al. 2004), son efectivos en el tratamiento de la EA y en general poseen efectos beneficiosos en el tratamiento de los SPCD.
El estudio CATIE–AD (The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer´s Disease) evaluó la efectividad de los tres antipsicóticos más utilizados en la EA (olanzapina, quetiapina, risperidona) comparándolo con el efecto placebo y no encontraron diferencias significativas entre los fármacos (Schneider et al. 2006) . La seguridad y tolerancia de estos fármacos es de especial importancia en la población anciana, ya que son más susceptibles a presentar síntomas extrapiramidales, delirium, e hipotensión ortostática. Existe también en este grupo de pacientes mayor riesgo de pluripatología, siendo frecuentes la comorbilidad con enfermedades endocrinas (diabetes, hipercolesterolemia) y patología cardiovascular (HTA, cardiopatía). Los efectos secundarios de los antipsicóticos se han asociado en la población anciana a mayor riesgo de caídas, asociadas en parte a la somnolencia y fracturas de caída como consecuencia de las caídas.
La risperidona es el fármaco de este grupo, mejor estudiado se ha demostrado su efectividad a dosis entre 0,5-4mg/día en los síntomas psicóticos de la EA y otras demencias (Katz et al. 1999b). Dosis superiores a 2 mg se asocian a síntomas exptrapiramidales. El uso de este fármaco debe ser por períodos cortos. La olanzapina es otro fármaco adecuado para los síntomas psicóticos en las demencias (Street, Clark, Kadam, Mitan, Juliar, Feldman, & Breier 2001). La quetiapina por sus escasos efectos anticolinérgicos y sus escasos efectos extrapiramidales la hacen especialmente atractiva en este grupo de pacientes.
La preferencia de este grupo de fármacos sobre los antipsicóticos típicos se debe sobretodo a su mejor perfil de efectos adversos, especialmente de tipo extrapiramidal (Aupperle 2006) .En conjunto han demostrado eficacia en el tratamiento de síntomas psicóticos en las demencias, aunque recientemente se han relacionado con el riesgo de accidentes cerebrovasculares y mayor riesgo de mortalidad comparado con placebo en pacientes ancianos con EA (Ballard and Waite 2006a) (Wooltorton 2002) (Wooltorton 2004) (Ballard and Waite 2006b;Chan et al. 2001;Madhusoodanan et al. 2007) .

Antes de la advertencia de la FDA sobre el uso de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia, se publicaron diversas guías de consenso para el manejo de la agitación en la demencia. En EU no hay un agente psicotropo aprobado para la demencia. Y son los antipsicóticos atípicos los utilizados como primera opción. (Shah 06). El EADC propone el inicio de la terapia farmacológica solo cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes (Nourhashemi et al. 2010).

Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IchE)
Las evidencias clínicas en ensayos con IchE, demuestran un cambio en la evolución de natural de la EA fundamentalmente en los trastornos de conducta. Los SPCD que parecen responder mejor a los IchE son la apatía, la agitación, la ansiedad y las conductas motoras aberrantes (Suh et al. 2004).

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