• Trastornos neuropsiquiátricos: apatía

    Concepto

    La apatía se define como un síndrome neuroconductual complejo que se caracteriza por un déficit persistente de la motivación (Marin R,1991; Clarke D,2008).
    Además de la perdida de motivación (interacción compleja de conciencia, atención, percepción e interacción con el medio), suele existir una disminución de la voluntad, del interés por las actividades y de la iniciativa, conjuntamente con una disminución de la respuesta afectiva (sentimientos y emociones) frente a estímulos positivos o negativos. ( Marin , 1990, Levy ML,1998)
    LA apatía es un déficit motivacional primario que hay que diferenciar de la depresión y las dificultades funcionales propias del declive cognitivo (Tagariello P,2009).
    La apatía puede ser considerada como un síntoma o una dimensión de la conducta humana, y conceptualmente hace referencia tanto a aspectos cognitivos y afectivos como conductuales, que desembocan en una disminución significativa de las conductas autogeneradas dirigidas a un fin.

    La apatía es uno de los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en las demencias en general y en la enfermedad de Alzheimer (EA) en particular. Sin embargo puede aparecer asociada a un variado número de enfermedades ,tanto neurológica como psiquiátricas como la depresión mayor, la esquizofrenia, los traumatismos cerebrales, la patología cerebrovascular y el complejo VIH/SIDA (Clarke D,2008).
    La apatía puede manifestarse en forma de un síndrome con criterios clínicos propios (TABLAI, I) , o bien puede aparecer como un síntoma dentro de otros síndromes. De forma mucho menos frecuente puede aparecer como una forma pura o primaria. Sin embargo, la apatía como trastorno, no se encuentra registrada en las actuales clasificaciones diagnosticas internacionales.
    La presencia de apatía bien como síndrome o bien como síntoma constituye de un importante problema de salud pública. (Clarke D,2008). Y en ocasiones constituye uno de los síntomas asociado a la demencia que peor tolera el cuidador. La apatía se asocia con importantes déficits en el individuo, un aparente empeoramiento cognitivo, un mayor aislamiento social, y una importante merma del funcionamiento global en la vida diaria. Además, determina un pobre insight sobre el propio estado cognitivo y funcional y por tanto dificulta su rehabilitación y tratamiento. Este hecho hace que la apatía en al demencia se asocie con un mayor riesgo de institucionalización y sobrecarga del cuidador. (Ishii S,2009) y constituya en muchos de los casos el núcleo fundamental de la dependencia del paciente con deterioro cognitivo.
    Marin en 1991 definió la apatía como una “reducción de la motivación no justificada por una alteración del nivel de conciencia, deterioro cognitivo o distrés emocional”. Esta definición hace referencia a un trastorno de la motivación que persiste en el tiempo y produce efectos negativos identificables en el nivel de funcionamiento previo del sujeto. Marín establece tres dimensiones principales que servirían como criterios diagnósticos de apatía: disminución o reducción de la conducta dirigida a un fin, disminución o reducción de la actividad cognitiva dirigida a un fin y disminución o reducción de la respuesta emocional.

    Posteriormente otros autores han propuesto un nuevo marco teórico para el estudio de la apatía, y la definen como la “reducción cuantitativa de las conductas autogeneradas voluntarias y propositivas”. Estos autores también establecen tres dimensiones: aplanamiento emocional-afectivo, inercia cognitiva y déficit en pensamiento y conductas autogeneradas (Levy,R y Dubois,B. 2006), y entienden la apatía como una patología de la acción voluntaria dirigida a un fin concreto. Sus mecanismos responsables se situarían en el nivel de la elaboración, ejecución y control de la conducta autogenerada y volitiva, y puede ser reversible, al menos en parte, mediante la estimulación externa del sujeto.
    Epidemiologia: Es difícil conocer la prevalencia real de apatía en la enfermedad de Alzheimer Apenas existen estudios metodológicamente diseñados para ello, y los que existen estiman cifras muy dispares según las escalas de medición utilizadas y la heterogeneidad de la muestra obtenida, en función del estadios de gravedad o el tipo de demencia .
    Sin embargo la mayoría de los autores reconoce la alta prevalencia de la apatía como síntoma en la EA.

    La apatía forma parte de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) asociados a la demencia tipo Alzheimer y es considerado como uno de los mas frecuentes (Mega MG,1996, Cummings JL, 1996), estimándose su frecuencia entre un 19 y un 76%. (Starkstein, S.,2006).
    Hasta el 92% de los pacientes afectos de EA presentan apatía a lo largo de la enfermedad (Turró-Garriga O, 2009).
    También es uno de los trastornos mas frecuentes en pacientes con deterioro cognitivo ligero ( DCL), donde aparece con una frecuencia de hasta un 19%, y son los pacientes con DCL apáticos los más propensos a desarrollar una demencia establecida (Baquero M, 2004, Apostolova LG,2008). Según algunos autores, la apatía puede ser un predictor de mayor deterioro cognitivo y un síntoma de sospecha de demencia en los casos de DCL ( Turró-Garriga O, 2009).

    Algunos estudios sitúan la prevalencia global de la apatía para la EA en un 74%, seguida ésta en frecuencia por síntomas de irritabilidad, depresión, agitación y ansiedad (García-Alberca, J.M, et al.2008). Otros estudios (en los que se ha utilizado la escala NPI (Neuropsychiatric Inventory) establecen la apatía como uno de los síndromes asociados a demencia más frecuentes (72%) y más estables y prominentes junto con la agitación (60%),la ansiedad (48%), y al irritabilidad (42%). En este estudios también se observó una correlación significativa entre la apatía , la agitación y las conductas aberrantes con el declive cognitivo. (Mega M.S1996, Cummings J.L, 1996)

    Un estudio reciente en población española (Turró-Garriga O, 2009). utilizando la escala NPI, sobre una muestra de población con diferentes niveles de gravedad de la demencia y predominio de estadios leves y precoces obtuvo cifras de prevalencia global del 18.7% con una incidencia a los 12 meses del 21,7%. En este estudio se encontró variaciones en función de la gravedad de la demencia, desde un 14% en las formas prodrómicas hasta un 61% en las fases mas avanzadas. Este autor no encontró relación significativa con las diferentes variables sociodemográficos; edad, sexo, nivel cultural o estado civil.

    Otros autores encontraron que los pacientes que presentaban mas apatía eran mas mayores y presentaban mayor deterioro funcional; y que aquellos pacientes con alteraciones de conducta y déficits en actividades instrumentales de la vida diaria describían apatía con mayor frecuencia. Así mismo, en este estudio se objetivo menor tasa de apatía en pacientes dementes que vivían con sus cónyuges, frente a los que vivían con otros familiares, apuntando a la estimulación ambiental como elemento determinante en la aparición o permanencia de la apatía. (Clarke D,2008).
    Exsite evidencia clínica de que los pacientes apáticos presentan mayor deterioro funcional en cuanto a actividades de la vida diaria de lo que pudiera corresponder al grado de severidad del deterioro cognitivo que presente.
    En cuanto al tipo de demencia y su relación con la aparición de apatía, Levy et al ,1998, en un estudio sobre una población con dementes encontró la apatía con mayor frecuencia asociada a pacientes con Paralisis supranuclear progresiva (77%), seguido de demencia frontotemporal ( 61%) , EA (43%) y con menor frecuencia asociada a enfermedad e Huntington ( 21%) y enfremedad de Parkinson (5%). Concluyen además que la apatía es bastante frecuente en las patologías neurológicas pero no necesariamente aparece en todas,
    Consideraciones clínicas: La apatía se presenta en la enfermedad de Alzheimer como inhibición afectiva, reducción de la actividad intelectual y enlenteciendo de la capacidad de pensamiento y del recuerdo(Main ,1990). El paciente suele presentar diferente afectación en función de la gravedad del deterioro cognitivo y diferente afectación en cuanto a los diferentes dominios sintomáticos de la apatía: las conductas autogeneradas , inercia cognitiva, y el aplanamiento afectivo.
    La apatía presenta alta comorbilidad con otros SPCD, fundamentalmente los derivados de alteraciones neuroquímicas o estructurales del lóbulo frontal y la depresión. Por esto, hay que tener en cuanta ante un paciente con deterioro cognitivo que presenta una incapacidad para la expresión de sentimiento y emociones, indiferencia afectiva y pérdida de la motivación y volición, el establecer un adecuado diagnostico diferencial con la depresión.
    Hasta en dos tercios de los casos existe depresión comórbidas con apatía.

    Un adecuado diagnóstico diferencial entre la depresión y la apatía constituye el éxito terapéutico y por tanto una mejora en el funcionamiento global del paciente y en su calidad de vida.
    El diagnóstico diferencial entre depresión y apatía en el paciente con demencia no deja de ser una tarea difícil que requiere de un conocimiento profundo de psicopatología y aun así se puede convertir en una tarea imposible por el alto grado de comorbilidad. Hay que tener en cuenta que las opciones terapéuticas para tratar la depresión y la apatía a veces presentan efectos antagónicos por lo que esta tareas es del todo necesaria.
    La mayoría de autores han encontrado una comportamiento diferente en cuanto a la depresión y a la apatía en la evolución de la demencia concluyendo que se trata de dos síndromes condutales diferentes. (Levy et al ,1998,)
    Síntomas como la abulia (perdida de motivación extrema) y la pérdida de iniciativa e interés aparecen como síntomas nucleares tanto en la depresión como en la apatía, y a veces se superponen los dos síndromes. Hay que tener en cuenta que la depresión puede causar apatía, anquen no todos los depresivos son apáticos ni todos los apáticos tienes depresión (Van Reekum , 2005). Algunos estudios ha encontrado en pacientes geriátricos con EA una correlación significativa positiva entre la apatía y la depresión, así como un correlación significativa negativa entre la apatía y el declive cognitivo. (Resnick B, et al 1998)
    Mientras que para la depresión cono trastorno en la EA existen criterios diagnósticos consensuados, no ocurre lo mismo con al apatía.

    La presencia de un estado de ánimo triste y de anhedonia ( incapacidad para experimentar placer) es particularmente útil para diferenciar la depresión de la apatía (Tagariello P,2009). Tanto el ánimo triste como los síntomas disforicos ( sentimientos de culpabilidad,, pesimismo, auto criticismo, desesperanza) están presentes en la depresión pero ausentes en la apatía, la cual se caracteriza precisamente por la ausencia o perdida de la respuesta emocional..
    La apatía usualmente aparece de forma precoz en la demencia, persiste a lo largo de la evolución y esta fuertemente asociada a la severidad global de la enfermedad, tanto a nivel cognitivo como funcional.
    En algunos estudios se asocia a EA mas prolongada con mayor deterioro cognitivo, mas rápido y mayor edad. Poe esto podría considerarse a la apatía como una características de “malignidad” en la demencia tipo Alzheimer.


    Valoración psicométrica

    La valoración de la apatía en la demencia es harto difícil pues la motivación, base de la definición de apatía, en un paciente con AE puede estar alteada por déficits de habilidades funcionales o por conductas de evitación secundarias al propio deterioro cognitivo. Es por esto que se han intentado crear instrumentos de evaluación psicométricos, aunque la mayoría de los existentes presentan importante efecto suelo-techo y escaso poder discriminativo con otros SPCD como la depresión


    Etiología.

    [Ver tabla II]
    Neurobiología: A nivel neurobiológico existen diferencias importantes en cuánto a la depresión y la apatía. Si bien la hipo perfusión o hipo actividad frontal, parietal, y temporal han sido identificadas en ambas patologías, la apatía se relaciona en mayor grado con la hipo perfusión en los circuitos fronto subcorticales, y sobre todo con la disfunción a nivel de cíngulo anterior.
    A nivel estructural se ha relacionado con pérdida neuronal, e hiperintensidades en sustancia blanca, en áreas que afectan a los circuitos fronto- subcorticales.
    A nivel neuroquímico la apatía se relaciona con déficit en la aferencias colinérgicas pre frontales y subcorticales ( núcleo basal de Meynert).
    Por tanto podríamos decir que la apatía en la EA es la consecuencia de la interacción entre déficit colinérgico y cambios neuropatológicos en las regiones frontales cerebrales.
    Es importante conocer que a diferencia de la apatía, la depresión en EA estaría mas relacionada con cambios neuropatológicos de áreas fronto-estriatales y circuitos límbicos subcorticales ( locus ceruleus, sustancia nigra, hipocampo e hipotálamo) asi como con un desequilibrio en al neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica. Es por ello, que los agentes serotoninérgicos con frecuencia mejoran la depresión pero pueden empeoran la apatía, y por el contrario, agentes dopaminérgicos mejoran la apatía pero pueden ser ineficaces en la depresión.

     

    TABLA 1. CRITERIOS PARA EL SINDROME DE APATIA
    A: Perdida de motivación relativa a un nivel funcional previo o al estándar funcional según edad y cultura evidenciado por tres de los siguientes :
    1. Disminución de la conducta dirigida a un fin, indicada por alguno de los siguientes síntomas:
    - reducción de productividad
    - reducción de esfuerzo
    - reducción del tiempo invertido en actividades de interés
    - perdida de iniciativa o perseverancia 
    - alteraciones conductuales o dependencia ante actividades
    - disminución de la socialización y el ocio.
    2. Disminución de la actividad cognitiva dirigida a un fin, indicada por:
    -pérdida de interés general, perdida de interés por aprender cosas nuevas y por vivir nuevas experiencias.
    -pérdida de interés sobre uno mismo y sus problemas funcionales o de salud.
    -disminución de la importancia los dominios de socialización, recreación, productividad, iniciativa, perseverancia y curiosidad
    3. Disminución de la respuesta emocional asociada a la conductual dirigida a un fina, indicada por:
    -afecto aplanado
    -pérdida de la respuesta emocional ante eventos positivos o negativos
    -afecto inapropiado
    -ausencia de respuestas intensas
    B: La pérdida de motivación no es debida a un déficit intelectual, alteraciones emocional o a la disminución del nivel de conciencia. Cuando la apatía es atribuible a alguna de estas causas ha de considerarse como un síntoma dentro de otros síndromes como son la demencia, delirium o depresión, entre otros.
    C: La alteración emocional no existe o es insuficiente para general la perdida de motivación.
    Modificada de MarinRS,1991, J Neuropsychiatry(3);3:243-254

      
    TABLA II: situaciones clínicas y psicológicas que pueden causar síndrome apático
    -Demencia 
    -Esquizofrenia y Depresión postpsicótica
    -Patología lóbulo frontal
    -Infarto frontoparietal derecho
    -Infarto dela giro cingulado y /o áreas motoras suplementarias
    -Abstinencia de cocaína /anfetaminas
    -Enfermedad de Parkinson 
    - Otras situaciones de Hipo actividad catecoleminérgica (inducción por antipsicóticos…)
    -Perdida de estimulación ambiental: institucionalización, pérdida de roles
    - Déficit sensorial, limitaciones motoras
    -Hipertiroidismo “apático”
    -Hiperactividad serotoninérgica, posible
    Modificada de MarinRS,1991, J Neuropsychiatry(3);3:243254

     
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