• SUDEP (muerte súbita inexplicada del paciente epiléptico)

    Los pacientes con epilepsia tienen una mortalidad algo mayor que la de la población general (Sperling, 1999). Uno de los motivos es la ocurrencia de muerte súbita inesperada relacionada con la epilepsia (SUDEP, acrónimo de Suden unexpected death in epilepsy patients). Aunque no existe una definición unánime, una de las más empleadas es la de Nashef que la define como aquella muerte súbita, inesperada, no traumática ni debida a asfixia, en un individuo con epilepsia, con o sin evidencia de crisis reciente, excluyendo estatus epiléptico y en la que la autopsia no determina la causa de la muerte (Nashef, 1997). Otros criterios que se considera deben cumplirse para ajustarse al diagnóstico de SUDEP son que se produzca una muerte súbita en un paciente diagnosticado de epilepsia que tenía un buen estado de salud, en circunstancias no extraordinarias ni que difieran de sus actividades diarias normales, sin que se encuentre una causa médica obvia durante el examen postmorten y en el que se descarte causa traumática, asfixia por aspiración o estatus epiléptico intratable. Si todas estas premisas se cumplen hablamos de muerte súbita definitiva y si no de “probable” (Leetsma, 1997).
    Tanto los intentos de establecer unas cifras de incidencia o prevalencia, como la de identificar cuáles son las causas y los factores de riesgo asociados a SUDEP aportan datos dispares. Ello se debe a que la mayoría de los estudios son cohortes retrospectivas y a que la denominación de SUDEP e inclusión de casos es bastante heterogénea. Los datos de incidencia anual oscilan de 0-10/1000 sobre todo en función de la población utilizada. La incidencia es mayor en pacientes candidatos o sometidos a cirugía de la epilepsia (2,2-10/1000) y en pacientes con retraso mental (3,4-3,6/1000), es de 1,2-5/1000 en pacientes seguidos en centros monográficos de epilepsia, mientras que disminuye claramente si la población de referencia incluye a pacientes epilépticos no seleccionados (0-1,35/1000) o niños (0-0,2/1000) (Téllez-Zenteno, 2005).
    En cuanto a los factores de riesgo asociados, aquellos más consistentemente encontrados en los diversos estudios son los que implican una epilepsia mal controlada: crisis frecuentes, existencia CTCG y su número (mayor riesgo cuanto más frecuentes), pacientes jóvenes, epilepsias de largo tiempo de evolución, mal cumplimiento terapéutico (niveles inferiores al rango normal de fármacos antiepilépticos), politerapia con fármacos y bajo cociente intelectual (Téllez-zenteno, 2005) (So, 2008). La historia de CTCG parece ser un dato claramente relacionado con la muerte súbita. En casos publicados de SUDEP presenciado por testigos, en más de la mitad existe una CTCG cerca del momento de la muerte. Más del 90% de las personas con SUDEP tenían evidencia de mordedura de lengua o incontinencia, sugiriendo fuertemente la ocurrencia de una CTCG reciente (Langan, 2000).
    Los mecanismos involucrados en la producción de SUDEP son múltiples. Hasta ahora no se ha podido demostrar la causa exacta y probablemente pueden ser varios los procesos que, de manera aislada o en conjunción dan lugar a una muerte súbita. Se proponen causas cardíacas, alteraciones respiratorias y cambios autonómicos.
    Entre las cardíacas se postula la posibilidad de una arritmia fatal provocada por la descarga ictal. Estudios con monitorización Video-EEG de pacientes con epilepsias refractarias demuestran que existen cambios en la frecuencia cardiaca relacionados con las crisis. Lo más habitual es la taquicardia sinusal, pero se pueden producir bradiarritmias en menos del 5 %de los casos como bradicardia sinusal, bloqueo AV y asistolia ictal (0,2-1% de las series quirúrgicas) (Tuniper, 2001). Se ha debatido bastante si algunos fármacos antiepilépticos, fundamentalmente la carbamacepina y fenitoína, en los que está descrito el bloqueo AV y prolongación del intervalo QT como un posible efecto secundario, pueden ser responsables de algunos casos de SUDEP. Los datos de estudios de casos control son contradictorios. En la actualidad no se considera a ningún FAE en concreto causa directa de SUDEP, si parece claro que es la politerapia uno de los factores de riesgo y que es mayor a mayor número de fármacos (So, 2008).
    Entre los mecanismos respiratorios, tanto la congestión pulmonar como el edema son hallazgos relativamente frecuentes en necropsias de pacientes con SUDEP, pero en un grado en el que no es esperable que justifiquen el fallecimiento. La actividad respiratoria regulada por el tronco del encéfalo podría ser suprimida tanto directamente por las crisis (depresión cerebral postictal) como indirectamente por la hipoxia secundaria a una parada cardiaca. La magnitud de esta respuesta refleja cardiorrespiratoria es mayor en adultos jóvenes, lo que explicaría la mayor incidencia de SUDEP en este segmento de edad. Por último, alteraciones en la regulación cardiaca autonómica de pacientes con epilepsia, fundamentalmente a expensas de reducir la capacidad de respuesta y variabilidad de la frecuencia cardiaca, podrían ser otro de los mecanismos que contribuyen a la muerte súbita de los pacientes con epilepsia (So, 2008).
    Por tanto, hasta ahora los datos disponibles apuntan a que los casos de SUDEP se producen preferentemente en adultos jóvenes con epilepsias fármaco resistentes o con retraso mental, que toman fármacos antiepilépticos en politerapia, sufren frecuentes crisis, sobre todo de tipo tonico-clónico generalizado y realizan un mal cumplimento terapéutico. Es muy poco habitual que se produzca en niños o pacientes bien controlados con pocas crisis. Por todo ello, habrá que tener en cuenta estos factores a la hora de informar a los pacientes sobre la posibilidad de SUDEP y responder a sus preguntas. 
    BIBLIOGRAFÍA
    • Sperling M, Feldman H, Kinman J, Liporace J, O´Connor M. Seizure control and mortality in epilepsy. Ann Neurol 1999;46:45-50
    • Nashef L. Sudden death in epilepsy: Terminology and definition. Epilepsia 1997;38 (Suppl 11): S6-S8
    • Leetsma J, Annengers J, Brodie MJ et al. Sudden unexpected death in epilepsy : Observations from a large clinical development program. Epilepsia 1997; 38;47-55.
    • Téllez-Zenteno JF, Hernández L, Wiebe S. Sudden unexpected death in epilepsy: Evidence based analysis of incidence and risk factors. Epilepsy Research 2005;65:101-5.
    • So E. What is Known about the mechanism underlying SUDEP? Epilepsia 2008;49(Suppl 9):93-98
    • Langan Y, Nashef L, Sander JW. Sudden unexpected death in epilepsy: A series of witnessed deaths. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:211-3.
    • Tuniper P, Bisulli F, Cerullo A et al. Ictal bradycardia in partial epileptic seizures: autonomic investigation in three cases and literature review. Brain 2001;124:2361-2371