• Síncope en relación a hipersensibilidad del seno carotídeo

    DEFINICIONES Y TIPOS

    La presión sobre el seno carotídeo produce normalmente bradicardia e hipotensión. Se considera que hay hipersensibilidad del seno carotídeo cuando tras estimulación sobre el seno se produce una pausa ventricular de más de 3 segundos o una bajada de la tensión arterial de más de 50 mmHg. Se define como síndrome o síncope del seno carotídeo cuando se acompaña de un cuadro presincopal o sincopal.

    Se clasifica según el tipo de respuesta refleja en: tipo cardioinhibitorio (la forma más frecuente), tipo vasodilatador (la menos frecuente) o tipo mixto.



    ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

    Los senos carotídeos se localizan en el cuello, por debajo del ángulo mandibular, en la bifurcación de la arteria carótida. Ahí existen barorreceptores que, tras estimularse, continúan el impulso por los nervios de Hering y posteriormente por el glosofaríngeo, constituyendo la vía aferente. El impulso llega a los centros vasomotor y vagal del cerebro, de donde saldrán las vías eferentes: estimulación parasimpática (produciendo entonces bradicardia) e inhibición de la respuesta simpática (vasodilatación y descenso de la TA).



    EPIDEMIOLOGÍA

    En conjunto se considera poco frecuente (supondría el 1% de todos los casos). Pero conforme aumenta la edad de los pacientes, su frecuencia es cada vez mayor. En los ancianos se piensa que está implicado en más del 20% de los síncopes. Hay que tener en cuenta que en el paciente mayor el síncope es muchas veces multifactorial, dificultando precisar la etiología. El prototipo de paciente es varón, anciano y con patología cardiovascular.

    Además de en el síncope, la hipersensibilidad del seno carotídeo también está implicada en las caídas del anciano, y cada vez se le da más importancia.



    CLÍNICA. CAUSAS SECUNDARIAS

    El estiramiento o presión de los receptores del seno carotídeo se produce típicamente por las rotaciones o estiramientos del cuello o presionando de forma directa sobre el seno carotídeo (con un collar, una corbata o con el afeitado). De todas formas, la mayoría de los pacientes no recuerdan desencadenantes previos, y el síncope se produce de forma brusca.

    Puede haber otras causas que actúen como desencadenantes: tumores o adenopatías cervicales, radioterapia, aneurisma arterial…Hay medicamentos que pueden contribuir como digoxina, antiarrítmicos, vasodilatadores, diuréticos, clonidina, alfametildopa.



    DIAGNÓSTICO

    Cuando se sospecha que es la causa de la sintomatología, se debe realizar prueba de provocación con masaje del seno carotídeo.

    Además, según la Guía de Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología, se realizará masaje en todos los pacientes mayores de 40 años con síncope de etiología desconocida después de una evaluación inicial. Una respuesta positiva en pacientes con síncope es altamente predictiva de que los episodios espontáneos son de la misma etiología.

    Por contra, también hay que tener presente que, en pacientes ancianos asintomáticos, es relativamente frecuente la hipersensibilidad del seno carotídeo como respuesta al masaje.

    La prueba se hace en decúbito y en posición erecta, y presionando de forma alternativa en ambos senos.

    Las complicaciones al realizar el masaje son raras: un 0.3% tienen problemas neurológicos secundarios. Por tanto, no se debe hacer en pacientes con accidente isquémico transitorio o ictus previo en los últimos 3 meses ni en pacientes con soplos carotídeos (salvo que un estudio Doppler previo descarte estenosis significativa). Debe realizarse con el paciente monitorizado.



    TRATAMIENTO

    Se recomienda evitar maniobras desencadenantes y la medicación que pudiera contribuir (como los vasodilatadores).

    La presencia de maniobra de masaje positiva (es decir hipersensibilidad del seno carotídeo) en pacientes asintomáticos no es indicación de tratamiento.

    Los pacientes con síncopes con respuesta cardioinhibitoria mejoran con marcapasos. Se prefiere usar marcapasos con estimulación ventricular de las dos cámaras.

    Por contra, en el síncope tipo vasodepresor no se ha demostrado que sea eficaz la colocación de marcapasos.



    BIBLIOGRAFÍA

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