• Meningitis vírica aguda

    INTRODUCCIÓN

    El reconocimiento de los virus como principal agente etiológico en las meningits asépticas es un hecho relativamente frecuente. Inicialmente recibían este nombre por la ausencia de bacterias en los cultivos de LCR. Actualmente el término de meningitis aséptica se emplea con carácter sindrómico, pudiendo estar causada por agentes infecciosos (en especial por virus) y no infecciosos. El síndrome consiste en fiebre, cefalea, signos de irritación meníngea y la presencia en LCR de pleocitosis de predominio linfocítico con glucorraquia normal.
     

    CUADRO CLÍNICO

    Las meningitis víricas cursan habitualmente con un síndrome febril acompañado de cefalea y rigidez nucal. El inicio suele ser agudo con fiebre entre 38º y 40Cº. La cefalea presenta una localización frontal o retroorbitaria en la mayoría de los casos y comparte algunas características con la migraña tales como fotofobia y empeoramiento con los movimientos cefálicos . Los signos de irritación meníngea intensa (Kernig y Brudzinski) no suelen estar presentes. Es frecuente encontrar datos de afectación sistémica determinados por el agente viral causante: malestar general, artralgias, odinofagia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. El nivel de conciencia puede estar discretamente disminuido, debiendo sospechar otras causas de meningitis cuando su afectación es más intensa.
     
    PATOGÉNESIS 
    La patogénesis varía según la familia de virus responsable de la meningitis. La vía hematógena es las más frecuente en la mayoría de los casos. Los virus logran entrar al cuerpo por distintas vías: sarampión, parotiditis y varicela lo hacen por la vía respiratoria, poliovirus y otros enterovirus vía bucal-intestinal y el HSV sobre todo por las vías mucosas bucal o genital. Posteriormente se produce una replicación local y en sitios secundarios (p.ej, músculos, piel, grasa) produciendo una viremia. Si la viremia es masiva u otras condiciones son favorables, los virus acceden al SNC a través de los capilares cerebrales y los plexos coroideos.
    Algunos virus como el HSV, VZ y la rabia pueden emplear el trayecto de los nervios periféricos y acceder al SNC a través del transporte axoplásmico retrogrado.
     
    ETIOLOGÍA
    La etiología de las meningitis virales varía según las distintas regiones demográficas. En la mayoría de las series los enterovirus son la principal causa de las meningitis virales (Kupila et al; 2006), suponiendo entre el 75 y el 90% de todos los casos. Los virus que pertenecen al género Enterovirus son miembros de la familia Picornaviridae e incluye los virus coxsackie, eco, polio y los enterovirus humanos 68-71. Otros virus responsables de esta infección son el virus del herpes simple-2, arbovirus, virus del sarampión, varicela-zoster, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la coriomengitis linfocitaria, adenovirus, Epstein-Barr, citomegalovirus, suponiendo cada uno de ellos menos del 5% de los casos.
    Es importante destacar la prevalencia estacional de algunos virus, hecho que puede contribuir a realizar el diagnóstico etiológico:
    - Verano y principio de otoño: enterovirus y arbovirus.
    - Otoño e invierno: VCML
    - Invierno y primavera: Virus de la parotiditis.
    - VIH y VHS no presentan prevalencia estacional.
     
    DIAGNÓSTICO
       HALLAZGOS CLÍNICOS
    Una historia clínica detallada y una exploración sistémica rigurosa son claves a la hora de una aproximación al diagnóstico etiológico. A continuación se exponen brevemente características de algunos virus causantes de meningitis agudas:
    - Enterovirus: como se ha comentado previamente son los principales agentes etiológicos implicados en las meningitis agudas. Su transmisión se produce vía fecal-oral, por lo que los brotes familiares son frecuentes, afecta a niños principalmente y aparecen sobre todo durante el período estival. Es importante realizar un examen clínico completo en busca de datos que apoyen esta infección, tales como exantema, enfermedad mano-pie-boca, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y conjuntivitis hemorrágica. 
    - Arbovirus: aparece generalmente en forma de epidemias durante el verano. El antecedente de exposición a garrapatas, viajes o residencia en un área geográfica típica han de hacernos sospechar en este patógeno.
    - Virus hepes simple 2: En el 25% de las mujeres y el 11% de los hombres aparece durante el primer episodio del herpes genital, no obstante las lesiones geniales pueden estar ausentes. En algunas series supone la principal causa de meningitis aséptica, por delante de los enterovirus. Cabe resaltar su importancia en los casos de meningitis recurrente. 
    - Virus varicela zoster: En algunas series hasta el 40% de los casos no presentaban lesiones cutáneas en el momento de la meningitis. Su incidencia está disminuyendo a medida que aumenta la vacunación infantil frente a este virus.
    - Virus Epstein-Barr: Al igual que en los casos anteriores, puede aparecer en ausencia del síndrome de mononucleosis infecciosa. En LCR aparecen linfocitos atípicos y en sangre periférica una linfocitosis atípica. 
    - Virus de la inmunodeficiencia humana: Es una manifestación frecuente del primer contacto con el VIH (5-10% de los casos). La parálisis de pares craneales es frecuente en esta infección, en especial V, VII y VIII. 
    - Parotiditis: Aparece generalmente a finales de invierno o principio de primavera, siendo tres veces más frecuente en varones que en mujeres. Su incidencia a caido notablemente desde la introducción de la vacuna con virus atenuados. Otras manifestaciones de infección por parotidits - parotitis, orquitis, mastitis, ooforitis y pancreatitis- pueden estar presente. 
    - Virus de la coriomeningitis linfocitaria: Su huésped natural es el ratón casero comun, infectando a los humanos por contacto con cricetos infectados o polvo contaminado por heces de ratón. Es frecuente a finales de otoño y durante el invierno.
     
       ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: 
    La prueba más importante es sin duda la punción lumbar. Los hallazgos en el LCR consisten en una pleocitosis linfocitaria (25 a 500 células or microlitro), una cifra de proteínas ligeramente elevada (20 a 80 mg/dL), con una glucorraquia normal y presión de apertura normal o discretamente elevadas (100 a 350 mmH2O). 
    Durante las primeras 48 horas pueden predominar los polimorfonucleares en el LCR. En el caso de infección por VCML y virus de la parotiditis el recuento celular puede ser mayor al descrito previamente y presentar además un discreto consumo de glucosa (10-30%). No obstante, ante tales hallazgos en el LCR es necesario ampliar el diagnóstico diferencial etiológico. 
     Amplificación de los ácidos nucléicos virales mediante reacción en cadena de la polimerasa: Actualmente es el método diagnóstico de elección en las infecciones virales del SNC. En el caso de infecciones por Enterovirus ha demostrado disminuir el número de exámenes complementarios así como la duración del ingreso hospitalario y del tratamiento antibiótico empírico (Ramers et al; 2000)
     Cultivo de LCR: Su sensibilidad es baja, debido en parte a la baja concentración de virus en este medio. Influye también el tipo de virus responsable, así coxsackie, echo, VMCL y parotitis puden hallarse en cultivos con mayor probabilidad que otros como CMV. 
     Pruebas serológicas: Continúan siendo el método diagnóstico de elección en algunos casos, como por ejemplo en las infecciones por arbovirus. Su utilidad en las infecciones por VVZ, CMV y VEB es menor por la prevalencia de serotividad ante estos virus en la población general y la necesidad de demostrar una seroconversión.
     
       OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: 
    Es importante realizar un análisis sanguíneo completo. Las pruebas de imagen y las neurofisiológicas no son necesarios habitualmente.
     
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    Algunas entidades podrían simular una meningitis viral, y por ese motivo y las implicaciones terapéuticas que conllevan, es imponte tenerlas presentes:
     Infecciosas: Bacterias (Meningitis purulenta parcialmente tratada, enfermedad de Lyme, neurosífiles, Listeriores, tuberculosis y brucelosis) hongos, parásitos, focos sépticos parameníngeos y material quirúrgico infecatado. 
     No infecciosas: Sarcoidosis, lupus eritematoso, Behcet, meningitis carcinomatosa, vasculits, fármacos, entre otros.
     
    PRONÓSTICO
    La mayor parte de las mengitis virales se recuperan en 1 o 2 semanas sin requerir hospitalización. En ocasiones pueden persistir cefalea, astenia generalizada y leve trastorno mental durante semanas o meses.
     
    TRATAMIENTO
       MEDIDAS GENERALES
    Inicialmente es necesario instaurar un tratamiento de soporte con analgésicos y antipiréticos. La hospitalación es necesaria en los pacientes inmunodeprimidos, recién nacidos y pacientes con un perfil LCR atípico; en el resto de los casos la necesidad de hospitalización deberá ser individualizada. Si existe la sospecha de una infección bacteriana será necesario un tratamiento antibiótico empírico. Una complicación a tener el cuenta es la hiponatremia por SIADH, por lo que será necesario un control hidroeléctrico. 
     
       TRATAMIENTO ESPECÍFICO 
    El aciclovir oral o intravenoso puede ser útil en los pacientes con meningitis por VHS-1 ó VHS-2 y en los casos de infección grave por VEB y VVZ. Los pacientes en situación grave deberían recibir aciclovir intravenoso (30 mg/kg diarios en 3 dosis) durante siete días. En los casos menos graves podría emplearse aciclovir, famciclovir o valaciclovir oral durante una semana.
    Pleconarilo ha demostrado ser eficaz en las infecciones por enterovirus, disminuyendo la duración de los síntomas. Su indicación es controvertida pues la mayoría de las infecciones por estos virus tienden hacia la mejoría espontánea.
     

    BIBLIOGRAFÍA

    Allan H. Ropper and Robert H. Brown. Infecciones víricas del sistema nervioso, meningitis crónica y enfermedades por priones. En: Roper Brown, Principios de Neurología, de Adams y Victor, pp (631-660). Mc Graw Hill: Octava edición.
    F. Velasco, J.J. Zarranz. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. En: Zarranz, Neurología, pp (281-337). Elsevier: cuarta edición.
    Kenneth L. Tyler. (2002). Meningitis y encefalitis virales. En: Harrison (Ed), Principios de Medicina Interna , (pp 2892-2899). Mc Graw Hill: 15ª Edición. 
    Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. (2006). 
    Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 66(1):75-80
    Marilou V. Solbring and Kenneth L. Tyler. Infeccions of the Nervous System: viral infections. En: Bradley (Ed), Neurology in Clinical Practice, pp (1457-1489). Butterworth Heinemann Elsevier: 5ª edición. 
    Ramers C, Billamn G, Hartin M, Ho S, Sawyer MH. (2000). Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient management. JAMA. 283(20):2680-5.