• Encefalitis viral

    INTRODUCCIÓN

    La separación entre meningitis y encefalitis no es siempre fácil. En la encefalitis la mayor parte del proceso infeccioso ocurre en el parénquima, si bien muchos paciente asocian cierto grado de afectación meníngea (meningoencefalitis), medular (encefalomielitis) o raíces nerviosas (encefalomielorradiculitis).

    Se trata de una entidad grave con una mortalidad entre el 5-20% de los casos y signos residuales en más del 20% de los supervivientes.

     

    MANIFESTACIONES CLÍNICAS

    El síndrome de encefalitis se caracteriza por un síndrome febril agudo con evidencia de afectación meníngea al que se añaden algunos de los siguientes síntomas por afectación encefálica: disminución del nivel de conciencia, estado mental anormal, mioclonías, crisis epilépticas y signos focales cerebrales deficitarios.

    El nivel de conciencia puede estar severamente disminuido, no siendo una causa infrecuente de coma. Los trastornos mentales pueden consistir en alucinaciones, cambios de personalidad y alteración conductual, entre otros. Las crisis epilépticas son frecuentes, habiéndose descrito hasta en un 50% de las encefalitis graves, si bien la respuesta a fármacos antiepilépticos suele ser favorable. Los hallazgos focales vendrán determinados por la localización de las lesiones; los más frecuentes son afasia, ataxia, hemiparesia, movimientos involuntarios y afectación de pares craneales.

    ETIOLOGÍA

    El número de virus capaces de causar encefalitis es muy elevado y en ocasiones no es posible su identificación (1). El virus del herpes simple-1 es la causa más frecuente de encefalitis viral aguda, seguida del virus varicela zoster y los enterovirus. Los arbovirus siguen una distribución geográfica y estacional concreta, apareciendo generalmente a modo de epidemias. Es importante

     

    ENCEFALITIS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

    Se trata de la encefalitis viral más frecuente con una incidencia anual de 4 casos/100.000 habitantes.

    Su evolución natural es nefasta pues hasta en el 70% de los casos conlleva a la muerte o secuelas neurológicas graves. Con un tratamiento precoz la mortalidad disminuye, no obstante el índice de secuelas tras el mismo persiste en torno al 52-69% de los casos.

    La mayor parte de los casos son debidas al VHS-1, virus responsable del herpes recurrente labial. El VHS-2 también puede causar encefalitis viral especialmente en neonato en relación con una infección herpética genital en la madre.

    Anatomía patológica: Las localización de las lesiones es típica, afectando más intensamente a las regiones inferior y medial de los lóbulos temporales y las partes medioorbitarias de los lóbulos frontales. Dichas lesiones son de naturaleza necrótico-hemorrágicas.

    Manifestaciones clínicas: Inicialmente los pacientes presentan un cuadro seudogripal banal e inespecífico. Poco más tarde y de una forma relativamente brusca aparece un cuadro encefalopático caracterizado por cefalea, disminución del nivel de conciencia, confusión, alucinaciones (característicamente olfatorias o gustativas), crisis epilépticas y signos deficitarios focales (frecuentemente disfasia, anosmia y paresia)

    Diagnóstico:
     Líquido cefalorraquídeo: Se caracteriza por una pleocitosis de predominio linfocitario con ocasionales eritrocitos que reflejan la naturaleza hemorrágica de las lesiones. Las proteínas suelen estar discretamente elevadas y la glucosa ser normal o con leve consumo. La detección del ADN viral mediante PCR es una técnica con una elevada sensibilidad incluso durante los primeros días de la infección. 
     Pruebas de imagen: La TC suele ser normal durante los primeros días pudiendo aparecer posteriormente lesiones hipodensas en áreas temporales con respeto del núcleo lenticular. La RMN es más sensible que la TC y ayuda además a identificar el grado de edema asociado. Las lesiones suelen intensificarse tras la administración de contraste. 
     Electroencefalograma: Registra ondas lentas focales en 64% de los casos, y en 50% complejos de ondas bifásicas o trifásicas pseudoperiódicas sobre la región temporal.
    Tratamiento: El aciclovir ha demostrado disminuir la mortalidad y morbilidad de la encefalitis por VHS. Por este motivo está indicado iniciar tratamiento empírico con este fármaco apoyándonos en la sospecha clínica. Se administra por vía intravenosa a una dosis de 30 mg/kg/día. Ha de mantenerse un mínimo de 14 días. Existen cepas de VHS-1 resistente a aciclovir en cuyo caso el tratamiento alternativo es foscarnet. Además del tratamiento antiviral es importante un tratamiento apropiado de las complicaciones que puedan surgir (crisis comiciales y edema cerebral, por ejemplo)

     

    INFECCIONES DEL SNC POR VIRUS HERPES ZÓSTER (VHZ)

    Los niños adquieren el VHZ en forma de varicela, momento en el cual puede aparecer una encefalitis en inmunodeprimidos y, más frecuentemente, una cuadro de ataxia autolimitado.

    Tras la primoinfección el virus queda acantonado en los ganglios de la raíz dorsal. Situaciones como la edad y baja inmunidad pueden favorecer su reactivación, caracterizada en adultos por dolor radicular, erupción cutánea vesicular y en ocasiones déficit sensitivo-motor segmentario.

    Manifestaciones clínicas: Típicamente aparece dolor, prúrito, hormigueo o ardor en el dermatoma afecto unos días antes de la erupción cutánea. La erupción consiste en cúmulos de vesículas claras tensas sobre una base eritematosa que finalmente se secan, desarrollan costra y desaparecen tras un período de 5 a 10 días. En la mayoría de los casos el dolor dura entre 1 y 4 semanas. Es frecuente encontrar trastorno de la sensibilidad en el dermatoma afecto y, hasta en un 5% de los casos, déficit motor asociado. 
    La localización más frecuente es la torácica seguida de la craneales y primeros lumbares. 
    La meningoencefalomielitis por VHZ es una complicación rara de esta infección y pese a no tener unas características clínicas distintivas del resto de las infecciones virales, no suele haber déficits focales pero sí crisis frecuentes.

    Diagnóstico: Los síntomas neurológicos suelen aparecer próximos a la aparición de la erupción cutánea, hecho que facilita el diagnóstico. En ocasiones puede faltar los signos cutáneos (zoster sin herpes), en cuyo caso el análisis del líquido cefalorraquídeo es indispensable. Aparece una pleocitosis linfocitaria similar a la observada en el resto de encefalitis virales. La detección del ADN viral mediante la PCR o el análisis serológico aportan el diagnóstico definitivo. En cuanto a las pruebas de imagen pueden observarse lesiones con una localización predominante en la sustancia blanca profunda, alguna de ellas hemorrágicas.

    Evolución y pronóstico: En un 10-20% de los casos puede quedar como secuela una neuralgia postherpética. Una complicación que merece especial mención es la vasculitis de las arterias próximas al dermatoma afectado: carótida tras herpes oftálmico o arterias espinales tras herpes dorsal. Desde el punto de vista histológico es similar a la angitis gratunolamtosa y produce típicamente infartos cerebrales o medulares 2-3 meses tras la erupción cutánea. En ocasiones se desencadena una arteritis difusa de pequeñas arterias que produce un cuadro progresivo, no ictal, encefalopático (especialmente en inmnunodeprimidos). Si el antecedente de las lesiones cutáneas está ausente puede ser necesaria una biopsia arterial que demuestre la presencia de antígenos o ADN viral.

    Tratamiento: El tratamiento con antivirales está indicado en inmunodeprimidos, mayores de 50 años y herpes oftálmico. El aciclovir vía oral (800 mg por vía oral 5 veces al día y durante 7 días) acorta la duración del dolor agudo y acelera la curación de las vesículas si se inicia en las primeras 48 horas tras la erupción cutánea. Otras alternativas son: fanciclovir (500 mg tres veces al día durante 7 días) y velaciclorivr (2 gr orales cuatro veces al día). 
    En el herpes oftálmico puede aplicarse aciclovir tópico, siempre asociado a la vía oral. En inmunodeprimidos o pacientes con herpes diseminados (más de 3 dermatomas) es necesario el uso intravenoso de aciclovir durante 10 días. 
    El tratamiento con corticoides es controvertido; por una parte existe el riesgo de diseminación de la infección, por otra disminuye el dolor en la fase aguda (pero no reduce el riesgo de neuralgiapostherpética). Por tanto su uso debería limitarse a las complicaciones graves, tales como la vasculitis.

     

    RABIA

    El rabdovirus es un virus ARN endémico en la mayor parte del mundo. Casi todos los casos de rabia son el resultado de una inoculación vírica transdérmica por mordedura de un animal reservorio (zorro, gato salvaje, lobo, perro, vampiro). Desde el lugar de la mordedura el virus se desplaza mediante transporte axonal hasta alcanzar el sistema nervioso central.

    Manifestaciones clínicas: El período de incubación es variable, desde 1 semana hasta varios meses, y está determinado en parte por la distancia entre el lugar de la mordedura y la distancia el SNC. Los síntomas iniciales son inespecíficos: síndrome seudogripal y dolor/parestesias en el lugar de la mordedura (incluso tras la cicatrización de la misma).
    El 70% de los pacientes sufren la forma encefalítica de la enfermedad (furiosa) caracterizada por aprensión intensa, irritabilidad, disartria e hiperactividad motora seguida por disfagia, sialorrea, espasmos faríngeos o laríngeos al intentar deglutir (hidrofobia) y de los músculos faciales. Más tarde puede aparecer crisis convulsivas, psicosis confusional e intensa agitación. 
    El 30% restante presenta una forma paralítica (entorpecida), en la que la lesión predominante es una mielitis necrotizante. 
    La evolución es catastrófica, llevando a la muerte tras 4 a 10 días.

    Anatomía patológica: Es una encefalomielitis difusa que se distingue por la presencia de inclusiones eosinófilas en el citoplasma: los cuerpos de Negri.

    Diagnóstico: El análisis del LCR muestra una pleocitos linfocitaria similar al resto de encefalitis virales, si bien el título de anticuerpos es superior al desarrollado tras la vacunación. El virus puede se ha aislado en saliva, exudado corneal y biopsia de la piel del cuello.

    Tratamiento: No existe un tratamiento antiviral específico. Tras la mordedura es importante lavar de forma exhaustiva la zona con jabón, agua y cloruro de bencilamonio. El paciente ha de recibir profilaxis postexposición mediante inmunización activa y pasiva.

     

    ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS
    Estos virus transmitidos por artrópodos suelen producir encefalitis agudas con una distribución geográfica y estacional característica (finales de verano y principios de otoño). El período de incubación tras la transmisión por picadura es de cinco a quince días. Inicialmente puede aparecer un cuadro prodrómico inespecífico con artralgias o exantema. Clínicamente produce un cuadro encefalopático similar al resto de encefalitis vírica, si bien muchos pacientes desarrollan hiponatremia, hipertensión intracraneal y cambios de señal en RMN similar a la encefalitis herpética. 
    Los hallazgos en LCR son similares a los descritos en las meningitis asépticas. El virus puede no aislarse en sangre y LCR y las técnicas de PCR no se han aplicado de forma rutinaria. La detección mediante ELISA de IgM antiviral puede darnos el diagnóstico definitivo.
    La evolución es generalmente benigna con una resolución tras 4 a 14 días. No existe un tratamiento antiviral específico siendo la base del mismo un soporte adecuado.

    ENCEFALITIS LETÁRGICA (DE VON ECÓNOMO)

    Produjo una pandemia a partir del año 1916 que ocasionó la muerte de millones de personas. Según las descripciones clásicas el cuadro clínico era abigarrado y determinado en parte por la predilección de las lesiones en áreas mesodiencefálicas: alteraciones oculomotoras y de la vigilancia, movimientos anormales, trastornos del comportamiento y alteraciones neuroendocrinas.

    No se ha podido aislar ningún patógeno responable del cuadro. En la actualidad se han descrito casos aislados similiares con presencia en LCR de bandas oligoclonales y autoanticuerpos frente a neuronas de los ganglios basales, hecho que sugiere se trate de una encefalitis inmunomediada.

    La mortalidad de esta encefalitis según archivos era del 30% y un porcentaje similar de los pacientes presentaba secuelas graves. El tratamiento es sintomático.

     

    ENCEFALITIS VIRALES CRÓNICAS

       ENCEFALOMIELITIS EN LOS PACIENTES CON HIPOGAMMAGLOBULINEMIA PRIMARIA

    Los pacientes con hipogammaglobulinemia son propensos a multitud de infecciones virales y bacterianas. Los enterovirus, entre otros, pueden causar cuadros neurológicos progresivos con una sintomatología tanto encefálica como medular y una duración superior a los 10 años.

     

       PANCENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA (PESS)

    Se trata de una entidad cada vez más rara debido a la eficacia de la vacunación. Es una infección crónica por el virus del sarampión defectuoso en la proteína M. Aunque puede aparecer tras la vacunación, es más frecuente en personas que han sufrido la infección primaria antes de los 2 años de edad.

    Anatomopatológicamente se caracteriza por una encefalitis difusa de la sustancia gris y blanca, con desmielinización difusa y cuerpos de inclusión con partículas virales.

    El cuadro clínico aparece entre los 4 y 20 años de vida con una deterioro neurológico progresivo: alteración cognitiva, mioclonías, crisis comiciales, ataxia y alteración visual por afectación cortical o retiniana. La supervivencia media es de 1 a 4 años, con casos de supervivencia prolongada e incluso remisión espontánea.

    El diagnóstico basado en la clínica se apoya por hallazgos típicos en EEG (complejos de Radermecker) y una fracción de gammaglobulina en LCR elevada a expensas de anticuerpos contra el virus del sarampión.

    No existe un tratamiento curativo aunque el interferon alta intratecal ha producido algunas estabilizaciones.

     

       LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)

    Causada por una infección de las células gliales (especialmente oligodendrocitos) por el papovirus JC, aparece mayoritariamente en pacientes con depresión de la inmunidad celular. Este virus está presente en el cerebro de los sujetos sanos siendo su reactivación la causante de la enfermedad.

    Como su nombre indica las lesiones son multifocales y la clínica vendrá determinada por la localización de las mismas. La anatomía patológica muestra necrosis e importante desmielinización con cuerpos de inclusión formados por las partículas virales.

    La TC pone de manifiesto lesiones hipodensas en sustancia blanca que habitualmente no captan contraste ni presentan efecto masa. Tales lesiones se visualizan mejor en la RMN que puede mostrar lesiones no visibles en la TC. El análisis citobioquímico del LCR suele ser inespecífico y la PCR en el mismo es el método diagnóstico de elección.

    No existe un fármaco antiviral específico contra el virus JC. Se ha investigado el uso de varios fármacos para el tratamiento de la LMP, la mayoría con carácter retrospectivo (Tan CS et al: 2010) Cidofovir, citarabina y mirtazapina no han mostrado resultados concluyentes. Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicéntrico para investigar el uso de mefloquina en el tratamiento de la LMP.

    Al no existir hoy en día un tratamiento curativo resulta muy importante resolver la inmunodeficiencia siempre que sea posible (tratamiento antirretroviral, suspender fármacos inmnunosupresores, por ejemplo)

     

    BIBLIOGRAFÍA
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    Tan CS, Koralnik I J. (2010). Progressive multifocal leukoencephalopathy and other disorders caused by JC virus: clinical features and pathogenesis. Lancet Neurol. 9(4):425-37. 
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