• Malaria

     

    DEFINICIÓN
    Según la Organización mundial de la Salud la malaria cerebral se define como un síndrome clínico caracterizado por coma, que persiste al menos una hora después de la finalización de una crisis convulsiva o de la corrección de una hipoglucemia, asociada a la detección de formas asexuales de Plasmodium falciparum . Debe excluirse otras causas de encefalopatía.
     
    EPIDEMIOLOGIA
    La malaria, infección causada por Plasmodium sp, es la enfermedad parasitaria más frecuente a nivel global ya que afecta al 5% de la población mundial. Se transmite por el mosquito Anopheles. Aunque existen más de un centenar de especies de Plasmodium, los que pueden afectar al ser humano son P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malaria.
    Más de 3200 millones de personas viven en zonas de riesgo de adquirir la enfermedad. Cada año se producen alrededor de 500 millones de casos de malaria, el 70% de los casos en África y un 25% en el sureste asiático. La malaria por Plasmodium falciparium provoca más de un millón de muertos cada año, principalmente niños, en regiones pobres de África. En Europa, cada año se diagnostican más de 15.000 casos de malaria importada, con un índice de mortalidad del 3%.
    La malaria cerebral es la complicación más temible. La mortalidad infantil asociada a la malaria cerebral, en niños menores de 5 años, se ha estimado en un 20%.
     
    ETIOLOGIA
    La malaria cerebral suele ser provocada por Plasmodium falciparium, aunque en ocasiones también la puede causar P. vivax.
     
    PATOGENIA
    Estudios histopatológicos en personas fallecidas de malaria cerebral han mostrado la presencia de capilares y vénulas cerebrales obstruidos por eritrocitos parasitados y no parasitados. Este secuestro de la microvasculatura cerebral es uno de los principales factores fisiopatogénicos. Por otro lado, Plasmodium falciparum tiene la capacidad de inducir la cito-adherencia de los eritrocitos parasitados al endotelio vascular, lo que favorece el secuestro de los mismos en capilares y vénulas. Los eritrocitos, parasitados y no parasitados, tienen una capacidad de deformabilidad reducida. Como consecuencia de todo ello, se produce una reducción a nivel cerebral del flujo microvascular (Maitland et al, 2004).
    El cambio en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica secundario al secuestro de la microvasculatura, explica el edema cerebral que frecuentemente acompaña a la malaria cerebral. En la siguiente tabla se resumen los factores que pueden influir en la patogenia de la malaria cerebral.

     

    Tabla. Factores patogénicos implicados en la malaria cerebral
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    - multiplicación intraeritrocitaria del Plasmodium
    - invasión y destrucción de eritrocitos tanto infectados como no infectados
    - obstrucción de la microvasculatura cerebral
    - presencia de citoquinas pro-inflamatorias que favorecen la cito-adherencia de eritrocitos parasitados en la microcirculación cerebral con su consiguiente obstrucción
    - alteración del sustrato (hipoglucemia, anemia e hipoxia)
    - alteración de la perfusión cerebral (hipovolemia y acidosis) 
    - edema cerebral e hipertensión intracraneal
    - efecto de las toxinas de P. falciparum
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    MANIFESTACIONES CLINICAS
    Los síntomas iniciales que preceden a la malaria cerebral son inespecíficos e incluyen fiebre, cefalea, tos, nauseas, desorientación y dolores musculares de un par de días de evolución. En ocasiones el coma agudo puede ser el primer síntoma de la malaria cerebral.
    Las manifestaciones neurológicas incluyen alteración del nivel de conciencia, crisis epilépticas parciales y tónico-clónico generalizadas, y déficit neurológicos focales. Al menos un tercio de los niños con malaria cerebral puede padecer un estatus epiléptico. Existe afectación de tronco de encéfalo, y pueden observarse alteraciones en el diámetro pupilar y en los reflejos corneal y oculocefálico. 
     
    Las formas más graves de malaria cerebral pueden cursar con una encefalopatía con hemiparesia, afasia y trastornos de la atención visuo-espacial, desviación de la mirada conjugada, opistótonos y posturas motoras de decorticación, estatus epiléptico prolongado, coma y muerte.
    Las manifestaciones neurológicas de la malaria cerebral son algo diferentes en niños y adultos. En niños es más común encontrar signos de tronco de encéfalo asociados con hipertensión intracraneal, y anomalías de la retina presentes en un 60% de los niños. Los hallazgos oftalmológicos más comunes son edema de papila, blanqueamiento de la mácula, anormalidades de los vasos retinianos, y hemorragias retinianas. La afectación motora simétrica predomina en adultos. El coma se desarrolla rápidamente tras una convulsión en niños (al igual que la recuperación del nivel de conciencia), mientras que en adultos suele aparecer algo más gradualmente. Las crisis epilépticas aparecen en casi un 80% de los niños y tan solo en un 20% de los adultos (Idro et al, 2005).
     
    FACTORES PRONÓSTICOS
    Diversas complicaciones sistémicas pueden complicar el pronóstico y aumentar la morbi-mortalidad de la malaria cerebral. Entre ellas destacan la hipoglucemia y la anemia graves, la acidosis metabólica, la hiponatremia, las infecciones bacterianas concomitantes del SNC, el edema pulmonar y la insuficiencia renal. 
    El ictus isquémico, las hemorragias y la trombosis de senos venosos son complicaciones neurológicas de mal pronóstico (Carod-Artal, 2008).
     
    SECUELAS
    Las secuelas neurológicas están presentes en al menos un 10% de los pacientes. La malaria cerebral afecta principalmente a la población infantil y puede afectar al desarrollo psicomotor. Trastornos cognitivos y del aprendizaje, alteraciones en las funciones visuales (ceguera cortical) y del lenguaje (afasia), temblor, parkinsonismo, ataxia, hemiparesia, parálisis de pares craneales, y epilepsia post-malaria cerebral es una secuela. Además, la malaria cerebral es un factor de riesgo de padecer epilepsia tardía (Carod-Artal, 2009).
     
    DIAGNÓSTICO
    El diagnóstico de sospecha de malaria cerebral hay que considerarlo en todo sujeto comatoso con cuadro febril que haya estado o que se encuentre en un área de riesgo de infección por malaria. 
    El diagnóstico hay que confirmarlo mediante la visualización del parásito en sangre periférica (técnica de gota gruesa) o bien mediante la realización de un test diagnóstico rápido, como la detección de antígenos de P. falciparum. En caso de sospecha con gota gruesa negativa, ésta debe repetirse en al menos dos ocasiones. La técnica de reacción en cadena de la polimerasa es útil en el diagnóstico, aunque no está disponible en muchas regiones tropicales.
    Debe recordarse que en ocasiones P. vivax puede provocar malaria cerebral.
     
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    En el diagnostico diferencial deben considerarse la meningitis bacterianas agudas, las encefalitis virales y las encefalopatías tóxico-metabólicas. En ocasiones, un opistótonos grave puede confundirse con un cuadro de tétanos.
     
    TRATAMIENTO
    El tratamiento de la malaria cerebral consiste en el empleo de agentes antimaláricos por vía endovenosa, como los alcaloides de la quina (dihidrocloruro de quinina, gluconato de quinidina) o los derivados de la artemisinina (artemeter y artesunate). Las formulaciones orales tienen una absorción irregular y errática en la malaria cerebral. La mayor parte de las cepas de P. falciparum suelen ser resistentes a la cloroquina, por lo que no debería ser usada. La administración de corticoides no es eficaz y debería evitarse (WHO, 2006).
    Se recomienda el empleo del artesunate endovenoso, ya que tiene una eficacia superior a la quinina en el tratamiento de la malaria cerebral. Reduce la parasitemia y disminuye la mortalidad en adultos afectos por malaria cerebral, especialmente en sujetos con un porcentaje de parásitos superior al 10%. El artesunate se considera la primera elección terapéutica para la malaria cerebral en el sureste asiático, debido a la resistencia a la quinina. Se recomienda completar el ciclo de tratamiento con artesunate oral, artemeter-lumefantrina o atovaquone más proguanil.
    Cuando no sea posible el uso del artesunate o del artemer, puede emplearse el dihidrocloruro de quinina endovenosa, con una dosis de carga seguida de una pauta de mantenimiento (Carod-Artal, 2007).
    Al mismo tiempo es necesario un soporte clínico y de cuidados intensivos con el fin de tratar complicaciones graves como el choque hipovolémico, la hipoglucemia, la acidosis metabólica o el estatus epiléptico. En ocasiones es necesario el empleo de hemodiálisis para tratar el fallo renal y el soporte respiratorio avanzado e intubación para tratar el fallo respiratorio asociado. El estatus epiléptico debería tratarse con fármacos anticomiciales o benzodiacepinas por vía endovenosa.
     
    REFERENCIAS
     Carod Artal (2008). Stroke in central nervous system infections. Ann Indian Acad Neurol. 11: S63-S77.
     Carod-Artal FJ (2009).Causas tropicales de epilepsia. Rev Neurol. 49: 475-482.
     Maitland K, Marsh K (2004). Pathophysiology of severe malaria in children. Acta Trop. 90: 131-140.
     Carod-Artal FJ (2007). Ictus de causa infecciosa en el trópico. Rev Neurol. 44: 755-763. 
     Idro R, Newton CRJC (2005). Pathogenesis, clinical features, and neurological outcome of cerebral malaria. Lancet Neurol. 4; 827-840.
     WHO (2006). Guidelines for the treatment of malaria. Geneva: WHO.