• Hipersomnia idiopática del sistema nervioso central

    Definición
    Se define la hipersomnolencia como un estado por el cual el individuo no es capaz de mantener el nivel de alerta suficiente como para desarrollar su actividad diaria. Además, con frecuencia necesitan dormir durante periodos de tiempo de mayor o menor duración, aunque con frecuencia, no son refrescantes ni reparadores.
    En el caso de la HISNC, el dato fundamental consiste en diferenciarlo de otras causas de hipersomnolencia, (SAHS, privación crónica de sueño, etc.), en especial de la narcolepsia, ya que ambos trastornos tienen manifestaciones clínicas similares en cuanto a edad de inicio, curso crónico y predisposición genética.

    Manifestaciones clínicas
    Los pacientes con (HISNC), suelen iniciar la sintomatología con 15 – 30 años, en forma de excesiva somnolencia durante el día. Como se ha mencionado anteriormente, interfiere con su actividad diaria habitual. [Black JE (2005)]. Por esta razón con frecuencia necesitan dormir siestas prolongadas, aunque no suelen describirlas como refrescantes. El descanso nocturno, por el contrario, suele ser reparador, prolongado y continuo. Por la mañana, les cuesta despertar, mostrando a veces actitud agresiva o violenta y suelen presentar una sensación de “borrachera”, durante los primeros minutos. Esto puede ocurrir, incluso, tras las siestas diurnas. La excesiva somnolencia diurna, les lleva a veces a mostrar comportamientos automáticos, de segundos de duración. Que suelen ser más frecuentes en aquellos pacientes que no tienen ocasión de pueden realizar las siestas. También es muy frecuente, que desarrollen microsueños, con amnesia de los episodios e incluso comportamientos inadecuados. [Guilleminault C (2000)]

    Hallazgos polisomnográficos
    Antes de realizar un estudio PSG, es necesario que el paciente realice un diario o agenda de sueño durante, al menos la semana previa. Los periodos de sueño nocturno deben ser de 7 a 7,5 horas. Además, se debe evitar el consumo de sustancias que influyan en la arquitectura del sueño, al menos 2 semanas antes. [Black JE (2005)]

    El diagnostico de la hipersomnolencia diurna, se debe realizar mediante la medición objetiva a través del test de latencias múltiples (TLM) (ver capitulo 4). Es necesario monitorizar la noche previa al estudio, mediante un registro PSG nocturno de 7,5 a 8 horas, que confirme las condiciones del sueño previo al estudio.
    En cuanto a la arquitectura del sueño, estos pacientes no suelen mostrar diferencias en relación a los individuos sanos. Sin embargo, los pacientes con HISNC, en relación a otros individuos con excesiva somnolencia diurna muestran mayor proporción de sueño NREM, aunque menor de fase 1, en el segundo tercio de la noche y menor cantidad de vigilia en los dos primeros tercios. En relación a los pacientes narcolépticos, se registra una menor cantidad de vigilia intrasueño en el total del sueño.

    Fisiopatología
    A pesar de que no se conocen muchos datos sobre la fisiopatología, se han realizado estudios midiendo las concentraciones de distintas monoaminas (acido homavanólico, 4-3 hidroxifenilacético, 3-medroxi-4-hidroxifenilglicol, 5-hidroxiindolacetico; etc) Aunque no se han obtenido datos concluyentes, se considera que podría tratarse de una desincronización, en el sistema de la norepinefrina. [Guilleminault C (2000)]

    Con respecto a la probable predisposición genética, parce que en el caso de la HISNC, existe una mayor frecuencia de portadores de HLA Cw2. Mientras que ninguno muestra DR15 o DQ6. No obstante, hay que tener en cuenta que la mayor parte de los casos de HISNC son esporádicos. Estudios recientes demuestran que la negatividad en el HLA mustra una severidad en la hipersomnolencia, similar a los casos de narcolepsia sin catalejia, con HA negativo. [Sasai T, (2009)]

    De hecho en función de estos hallazgos se distinguen tres subgrupos:
       Subgrupo I: Pacientes con varios miembros en la familia afectados, mostrando el antígeno HLA Cw2. Habitualmente muestran cefalea, sicopes, hipotensión ortostática y fenómenos de alteración vascular periférica (síndrome de Raynaud…).
       Subgrupo II: se trata de pacientes con historia de infección viral previa, que asocian sintomatología como síndrome de Guillain–Barre, mononucleosis, hepatitis.
       Subgrupo III: son pacientes sin historia previa de infección viral o predisposición genética.

    Diagnóstico
    El diagnostico de la HISNC debe realizarse por exclusión, es decir, se trata de una excesiva somnolencia que no puede ser explicada por causas exógenas o endógenas (ya sean orgánicas o psiquiátricas).
    Los pacientes suelen presentar excesiva somnolencia que habitualmente no responde a la medicación. Con frecuencia los pacientes, suelen presentar otros síntomas sugerentes de disfunción autonómica como frialdad de manos y pies, sensación de mareo durante la bipedestación…. El diagnóstico definitivo se debe realizar con el test de latencias múltiples.
     
    Sin embargo, un punto fundamental, consiste en realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras entidades. Fundamentalmente con la narcolepsia, es este caso la duda se platea cuando la hipersomnolencia aparece únicamente de forma aislada. Tanto la historia clínica, como los diferentes estudios de laboratorio deben permitir establecer el diagnóstico.

    - Síndrome de apnea/hipopnea del sueño: se trata de un trastorno que cursa con hipersomnolencia, motivada por un sueño no reparador, como consecuencia de las apneas e hipopneas, que suelen fragmentar el sueño. La clave del diagnostico diferencial, se encuentra en el estudio PSG en el que se evidencia un cese o disminución del flujo oronasal con desaturación arterial de oxígeno y consiguiente arousal. 

    - Síndrome de resistencia de la vía aérea superior: en este caso, se trata de un trastorno en el que se producen incrementos repetitivos de la resistencia en la vía aérea superior, evidenciados por incrementos de la presión esofágica negativa inspiratoria, con disminución del flujo oronasal y sin desaturación arterial de oxígeno, ni clara apnea.
    Los eventos finalizan con un arousal, que fragmenta la arquitectura y son motivo de un sueño de mala calidad, no refrescante y en consecuencia, somnolencia diurna.
    Habitualmente se trata de mujeres delgadas con algún tipo de anormalidad craneofacial.

    - Hipersomnia periódica (sindrome de Kleine-Levin). Se trata de un raro trastorno caracterizado por episodios periódicos y recurrentes de alteraciones en el comportamiento (96%), la sexualidad (43 %), el sueño (100 %) y el apetito (80%), depresión (48%). [Arnulf I, (2005)]. Por tanto, los pacientes refieren hipersomnolencia, hiperfagia e hipersexualidad. Habitualmente son varones adolescentes. No se conoce mucho sobre la fisiopatología, aunque se considera que puede tratarse de una disfunción hipotalámica. Se ha observado en estudios histopatológicos infiltración linfocitaria y proliferación microglial nodular en mesencéfalo y hipotálamo [19], e incluso tálamo medial [Carpenter S,(1982)], [Fenzi F (1993)] . Además, se han descrito casos de hipersomnia recurrente en casos de Traumatismos craneales, estrés emocional, gripe, mononucleosis y varicela, tumores hipofisarios con extensión supraselar y encefalitis vírica [M. Arias (2002)]

    - Hipersomnolencia asociada a trastornos del estado de ánimo: todos aquellos trastornos del estado de ánimo, encabezados por los estados depresivos, cursan por hipersomnolencia entre su sintomatología. Sin embargo, debe diferenciarse la hipersomnolencia de aquellas situaciones que el paciente describe como tales, pero que en realidad son situaciones de falta de energía. Además, debe considerarse las distimias, motivadas por situaciones fisiológicas, como la menopausia o incluso la clinofilia, es decir la tendencia a estar tumbado o en la cama, pero que no es realmente por hipersomnolencia. [Billiard M, (1998)]

    - Síndrome de fatiga crónica. Se trata de pacientes que suelen asociar distimia, y mala higiene del sueño. Además, con frecuencia presentan síndrome de resistencia de la vía aérea superior e incluso trastorno por retraso de fase.

    - Síndrome de retraso de fase.

    - Otros trastornos que cursan con hipersomnolencia y pueden plantear dudas con la HISNC son: Hipersomnolencia asociada a traumatismo cráneoencefálico. El diagnóstico diferencial se establece en función de la historia clínica previa. Hipersomnolencia asociada hidrocéfalo comunicante. Se trata de una entidad similar a la HISNC, que se distingue de ella por la presencia de la neuroimagen que confirma la presencia de un hidrocéfalo. Finalmente la hipersomnolencia debe distinguirse de la privación crónica de sueño, mediante un estudio de actigrafía. Además, en este último la arquitectura de sueño suele mostrar una mayor proporción de sueño lento.
     
     Tratamiento
    Inicialmente debe realizarse una buena higiene de sueño evitando siestas de más de 45 minutos, por la noche o a última hora de la tarde. Además, será conveniente evitar las comidas copiosas y el alcohol y la privación de sueño, manteniendo un descanso nocturno de al menos 8 horas Incluso, se puede pautar el dormir siestas que favorezcan el mantenimiento de la vigilia.

    El tratamiento farmacológico, será muy similar al descrito en la narcolepsia para el tratamiento de la hipersomnolencia. No obstante, en un estudio realizado por Ali M, concluyen que en los pacientes con hipersomnia idiopática, se beneficiarían del tratamiento con metilfenidato en monoterapia como primera elección, frente al modafinil. [Ali M (2009)]
     
    BIBLIOGRAFÍA
    Ali M, Auger RR, Slocumb NL, Morgenthaler TI. (2009). Idiopathic hypersomnia: clinical features and response to treatment. J Clin Sleep Med. 15;5:562-8.
    Arnulf I, Zeitzer JM, File J, Farber N, Mignot E.(2005). Kleine-Levin syndrome: a systematic review of 186 cases in the literature. Brain. 128: 2763-76
    Billiard M, (1998), Troubles primariesde l’eueil. Rev Neurol 154:111-129
    Black JE, Stephen N. Brooks,Nishino S. (2005). Conditions of Primary Excessive Daytime Sleepiness. Neurol Clin 23: 1025–1044
    Fenzi F, Simonati A, Crosato F, Ghersini L (1993). Clinical features of Kleine-Levin syndrome with localized encephalitis. Neuropediatrics1993; 24: 292-5.20. Carpenter S, Yassa R, Ochs R. (1982) A pathological basis for Kleine-Levin syndrome. Arch Neurol , 39: 25-8.
    Guilleminault C, Pelayo R. (2000). Idiopathic central nervous system hyoersomnia. En: Kryger MH (Ed), Principles and practice of sleep medicine, (pp 687-692). Philadelphia: WB Saunders Company
    M. Arias, J.M. Crespo-Iglesias a, J. Pérez a, I. Requena-Caballero (2002). A. Sesar-Ignacio, M. Peleteiro-Fernández Síndrome de Kleine-Levin: aportación diagnóstica de la SPECT cerebral REV NEUROL 2002; 35: 531-533
    Sasai T, Inoue Y, Komada Y, Sugiura T, Matsushima E. (2009). Comparison of clinical characteristics among narcolepsy with and without cataplexy and idiopathic hypersomnia without long sleep time, focusing on HLA-DRB1( *)1501/DQB1( *)0602 finding. Sleep Med, 10:961-6