• Evaluación del dolor en cuello y brazo.

    Como es habitual su enfoque correcto depende de una  historia correcta y una exploración física cuidadosa. Es útil de nuevo, de cara a discernir mejor la etiología, separar aquellos síndromes en los que se afectan las estructuras nerviosas de los que sólo implican a articulaciones, músculos y ligamentos. Asimismo es útil localizar el dolor como proveniente de la región cervical, del hombro, del plexo o de los nervios periféricos

     

    DOLOR CON ORIGEN VERTEBRAL CERVICAL
    El dolor se aprecia en el cuello con irradiación a hombro, brazo y zona posterior de la cabeza. En ocasiones puede incluso notarse en antebrazo y mano. La movilidad del cuello se ve limitada, la zona está hipersensible y determinadas posiciones o movimientos del cuello exacerban el dolor.
    Entre las causas más frecuentes que pueden originar este tipo de malestar se encuentra la artrosis de la columna cervical.
    Si al dolor se añade, hormigueos, parestesias, debilidad o se objetivan atrofias y pérdida de reflejos en las extremidades superiores habrá que sospechar afectación de las raíces cervicales. Cuando los síntomas abarcan las piernas, se altera la marcha con espasticidad o ataxia, y los reflejos en extremidades inferiores se exaltan, es probable que estemos ante un problema de compresión medular.
    Las prueba de elección para poner de manifiesto la posible afectación radiculo-medular es la Resonancia Magnética, que confirmará la existencia de patología osteoartrósica y el cambio de señal medular indicativo de mielopatía compresiva. Además es capaz de detectar otras causas de los síntomas del paciente como la siringomielia y los tumores.

    DOLOR CON ORIGEN EN EL PLEXO BRAQUIAL
    Se localiza en la zona supraclavicular, el hombro y la axila. La rotación del hombro lo empeora. Puede haber cierta hipersensibilidad por encima de la clavícula cuando se afectan las estructuras del plexo superior. Los hallazgos de pérdida de fuerza, sensibilidad y reflejos que superan lo esperable para una monorradiculopatía o afectación del nervio periférico permiten sospechar la implicación del plexo en la génesis del dolor. La irradiación del dolor a 4º y 5º dedo con debilidad en el manejo de la mano sugiere lesión del plexo inferior. La irradiación a primer dedo, antebrazo y parte superior del brazo orientan a una afectación del plexo superior. La electromiografía permite localizar el problema en esta zona anatómica. Es una estructura que no siempre se define bien en resonancia magnética, sí que esta permite valorar cambios de señal de las ramas nerviosas y patología de vecindad.

    DOLOR ORIGINADO EN EL HOMBRO
    La zona está hipersensible a la palpación y las maniobras de rotación interna y externa del brazo, así como su separación, exacerban el dolor. Puede irradiarse al brazo o incluso a la mano pero no hay alteraciones motoras, sensitivas o de reflejos que sugieran daño nervioso.
    Entre las causas frecuentes hay que hacer referencia a la tendinitis y bursitis del tendón del supraespinoso, deltoides o bíceps. Por su frecuencia en personas adultas y ancianas. Puede aparecer tras actividades repetitivas y vigorosas con el brazo o de modo espontáneo. A la palpación es característica la hipersensibilidad sobre la tuberosidad mayor del hombro. Si se afecta el manguito de los rotadores (formado por los tendones de los músculos que rodean la articulación del hombro) el paciente puede presentar debilidad en la separación y flexión anterior del hombro que debe diferenciarse de daños de nervios periféricos como la afectación del nervio axilar. Si la lesión no se trata se produce una capsulitis adhesiva con importante limitación de la movilidad del hombro lo que se conoce como “hombro congelado”. Para evitarlo es conveniente el control del dolor con analgésicos que permita seguir un programa de rehabilitación con movilización progresiva del hombro. La inyección de corticoides puede tener eficacia transitoria.

    DOLOR RADICULAR
    Desde el cuello irradia al brazo con una distribución dermatómica característica de la raíz dañada. Aumenta con la movilización del cuello y con las maniobras de Valsalva. Es de tipo neuropático con cualidades lancinantes y quemantes. Se puede acompañar de debilidad, síntomas sensitivos y alteración de los reflejos.

    DOLOR ORIGINADO EN LOS TRONCOS NERVIOSOS
    De nuevo de carácter neuropático, se irradia y localiza en los territorios de distribución de cada nervio periférico. Las neuropatías más habituales en la extremidad superior son la neuropatía del mediano por compresión en al canal carpiano, que origina una braquialgia parestésica nocturna. La neuropatía cubital habitualmente por compresión de este nervio en el codo y la neuropatía radial por compresión en el canal humeral. Se describen con detalle en los capítulos correspondientes.

    ESPASMOS MUSCULARES
    Se describe como constante o como una banda de presión cefálica. La contractura de los músculos posteriores del cuello origina un dolor local en la zona, que se irradia a los hombros y al occipucio o incluso causa cefalea con irradiación frontal. Empeora con las maniobras de movilización del cuello y los músculos pueden notarse tensos a la palpación. Se deben explorar los movimientos de flexión cervical, extensión, lateralización derecha e izquierda y rotación derecha e izquierda. Es similar al que se produce por daño de las carillas articulares de las articulaciones interapofisarias de las vértebras cervicales, por dolor discal o del cuerpo vertebral.
    En la edad madura lo habitual es que esté asociado a cambios artrósicos de la columna cervical y que la localización exacta en cada una de estas estructuras sea imprecisable.
    En los adultos jóvenes y en los niños es posible que espasmo sea debido a distensiones musculares o ligamentosas o esté en relación con ansiedad y estrés.