• Diagnóstico de la hidrocefalia

    Ante un cuadro clínico compatible con hipertensión intracraneal, principalmente por la aparición de una cefalea con características de organicidad (persistente, acompañada de vómitos, aumenta con valsalva, intensa, despierta por la noche, acompañada de signos o síntomas focales, inicio agudo), se debe hacer una buena historia clínica buscando antecedentes personales médicos o traumáticos, consumo de tóxicos o fármacos y síntomas neurológicos que nos puedan orientar hacia alguna patología concreta, seguida de una exploración general y neurológica completas poniendo especial interés en el estudio del fondo de ojo para valorar la existencia de papiledema, del estado mental, y de la existencia de fiebre u otros datos de enfermedad sistémica.

    Neuroimagen
    En todo paciente que presenta una cefalea con datos de organicidad debe realizarse una prueba de imagen lo antes posible, que será urgente en casos de gravedad clínica, cefalea de inicio agudo, síntomas o signos focales acompañantes, antecedente de traumatismo o fiebre. A pesar de que la Resonancia Magnética (RM) craneal será necesaria para llegar al diagnóstico en muchos casos, si no se puede recurrir a ésta de forma rápida será mejor realizar inicialmente una Tomografía axial computerizada (TAC), para no retrasar diagnósticos de gravedad, y porque la TAC es muy útil para detectar sangre en fases agudas, además de muchas otras lesiones.
    En algunos casos la imagen de la TAC nos dará el diagnóstico (Lesiones ocupantes de espacio, hemorragias), pero en muchos otros pacientes con cefalea con características de organicidad, la TAC puede ser normal.

    Estudio de LCR
    En estos casos habrá que agudizar el razonamiento clínico y valorar la necesidad frente al riesgo de realizar una punción lumbar (PL) para medir la PIC y valorar la existencia de sangre o inflamación en el LCR. En general si existe sospecha HSA o meningitis debe de hacerse una PL, una vez que el TAC ha excluido lesiones con efecto de masa, principalmente en fosa posterior que pudieran producir un enclavamiento al hacer la PL. Si al medir la PIC ésta es alta, debe extraerse la mínima cantidad de LCR imprescindible para el diagnóstico y sacar el trocar de punción cuanto antes para no producir desplazamientos intracraneales. En los casos en los que la TAC Craneal es normal se debe realizar una RM Craneal cuanto antes, para valorar lesiones no visibles en la TAC como trombosis venosas, encefalitis e isquemias agudas, lesiones difusas etc.
     
    Monitorización de PIC
    En pacientes en coma o en situaciones graves puede ser necesario el registro continuo de la PIC para detectar la HIC, y para conocer si la respuesta de ésta al tratamiento es adecuada. Su uso es habitual en pacientes que han sufrido un trauma craneal severo. Se puede realizar en cualquier compartimento intracraneal (epidural, subdural, subaracnoideo, intraventricular o intraparenquimatoso). En muchos casos se debe registrar no solo la PIC en términos absolutos sino también la forma de su pulso y la presencia de ondas patológicas. El registro de la PIC se puede realizar con diferentes tipos de monitores, bien basados en fibras ópticas que se colocan a nivel parenquimatoso o intraventricular, o basados en columnas de agua como es el caso de la monitorización mediante catéteres intraventriculares o situados a nivel de la teca lumbar. El registro continuo de la PIC permite observar que esta no es un parámetro estático, sino que presenta cualidades pulsátiles. El registro gráfico de la PIC ofrece ondas que aparecen en dos tipos de frecuencia: una rápida sincrónica con el pulso arterial, reflejo de la respuesta del compartimento intracraneal a la sístole cardiaca, y otra más lenta que aparece con la respiración, dado que en la inspiración disminuye la PIC (por efecto del mayor drenaje venoso) y en la espiración se incrementa (Poca 2005). Además del valor en sí mismo de la PIC la monitorización nos puede permitir observar ondas patológicas asociadas con la HIC como son: 1) Las ondas A o en plateu, caracterizadas por un ascenso súbito de la PIC hasta valores elevados, entre 60 y 80 mmHg, manteniéndose así durante unos 5 a 20 minutos. Durante este periodo el enfermo si está consciente puede presentar cefalea intensa, vómitos, cuadros vegetativos o perder la conciencia y presentar rigidez de descerebración; 2) Ondas B de Ludberg u ondas beta: Son ondas más rápidas (duración 0,5-2 minutos) con menor elevación de la PIC. Pueden aparecer agrupadas como trenes de ondas. Pueden aparecer en vigilia pero se dan más durante el sueño, sobre todo en pacientes con hidrocefalia crónica con PIC media normal. 3) Ondas C de Lundberg son elevaciones más frecuentes (4 a 20 por minuto) y de menor elevación. Su significado patológico ha sido menos estudiado.
     
    BIBLIOGRAFIA
    Poca MA, Sahuquillo J, Mena MP, et al. (2005). Recent advances in regional cerebral monitoring in the neurocritical patient: brain tissue oxygen pressure monitoring, cerebral microdialysis and near-infrared spectroscopy. Neurocirugia (Astur).16:385-410.