• Deterioro cognitivo en la parálisis supranuclear progresiva

    Tras la primera descripción de la PSP como un síndrome formado por distonía axial, bradicinesia, caídas, disfagia y parálisis de la mirada vertical, se tendió a etiquetarla como un trastorno del movimiento, dejando un poco de lado las alteraciones cognitivas que, sin embargo eran evidentes en todos los casos originales [Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. 1964] Posteriormente se retomó la cuestión y se propuso a la PSP como paradigma de las demencias subcorticales. Estas se caracterizarían por enlentecimiento cognitivo, mejor reconocimiento que recuerdo y alteraciones ejecutivas, con una relativa preservación de funciones instrumentales como el lenguaje, que tendrían un sustrato más cortical. [ Albert et al. 1974] Esta subdivisión de las demencias en corticales y subcorticales ha recibido numerosas críticas. Se ha visto que enfermedades tradicionalmente adscritas a las demencias subcorticales cursan frecuentemente con síntomas corticales. Por otro lado el mejor conocimiento de los procesos neurodegenerativos ha puesto de manifiesto el gran solapamiento clínico y patológico de la degeneración lobular fronto-temporal (teóricamente cortical), la degeneración córticobasal (cortical y subcortical) y la PSP (teóricamente subcortical). En algunas series se ha encontrado que hasta el 42% de casos con histología confirmada de degeneración corticobasal habían sido diagnosticados en vida de PSP [Ling et al. 2010] A pesar de que el concepto de demencia subcortical pueda ser discutible, lo cierto es que las alteraciones cognitivas habituales en la PSP se ajustan casi a la perfección a ese patrón. PERFIL NEUROPSICOLÓGICO Enlentecimiento cognitivo Este rasgo fue descrito por primera vez por Naville para hacer referencia al estado mental de los pacientes con encefalitis letárgica [Naville. 1922]. Se refiere a un incremento del tiempo necesario para realizar tareas mentales de cierta complejidad, independientemente de que la respuesta emitida pueda ser adecuada. Se plantea la cuestión de si en los pacientes con PSP esta mayor latencia se debe efectivamente a un enlentecimiento cognitivo o bien puede estar influenciada por otros factores acompañantes como la bradicinesia o la apatía. Esto se ha evaluado utilizando test que miden el tiempo de reacción, comprobando el tiempo necesario para realizar un acto motor simple y posteriormente planteando una tarea de procesamiento mental cuya respuesta se emita mediante el mismo acto motor; estimándose de esta forma el tiempo de procesamiento mental puro. Se ha objetivado un aumento franco en los tiempos de reacción en los pacientes con PSP con respecto a controles sanos e incluso a pacientes con enfermedad de Parkinson. Este retraso se hace incluso mucho más evidente en pruebas como la parte B de Trail Making Test, en la que los pacientes tienen que responder a demandas cambiantes. El grado de enlentecimiento cognitivo no se correlaciona con el enlentecimiento motor y sí con la baja puntuación en los tests frontales, lo que sugiere la disfunción frontoestriatal como sustrato patológico. [Dubois et al. 1988]   Disfunción ejecutiva El término funciones ejecutivas se refiere a los procesos mentales implicados en la realización de una conducta dirigida a un objetivo. Abarcan funciones complejas como la planificación, el juicio, el razonamiento, la resolución de problemas, la organización, la atención, la abstracción y la flexibilidad mental [Stuss et al. 2007]. Todos estos dominios están afectados en la PSP, presentando muchas semejanzas clínicas con los pacientes con una lesión focal bifrontal. [Albert et al. 1974]. Hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados de la exploración neuropsicológica que el enlentecimiento cognitivo y la bradicinesia pueden, por si mismos, hacer que estos pacientes puntúen más bajo en determinados tests. La fluencia verbal está sensiblemente disminuida en los pacientes con PSP, siendo más pobre la fluencia fonémica que la categorial, al contrario de lo que ocurre en el Alzheimer. Es especialmente llamativo el déficit que presentan en aquellas tareas que implican un cambio dinámico de estrategias, como el test de Weigl, en el que se les pide a los pacientes que clasifiquen objetos en función de su tamaño, forma o color según el caso. Lo mismo ocurre con el Wisconsin Card Sorting Test, en el que deben ordenar las cartas según color, forma o número de modo dinámico a petición del examinador. Esta dificultad para cambiar de estrategias y patrones motores según las demandas del entorno traduce una falta de flexibilidad cognitiva que se refleja también en el Trail Making Test. [Paviour et al. 2005]. La resolución de problemas está también afectada, como se puede comprobar con los problemas aritméticos de Luria entre otros tests. El fallo en el razonamiento no verbal se traduce en las bajas puntuaciones que obtienen estos pacientes en las matrices progresivas de Raven. [Pillon et al. 1991]. Un dominio especialmente deteriorado es el razonamiento abstracto. Obtienen puntuaciones muy bajas en el test de las semejanzas y tienen grandes dificultades en la interpretación de proverbios. [Grafman et al. 1990]   Déficit de memoria Los problemas de memoria no son el rasgo más característico del deterioro cognitivo asociado a la PSP, aunque son un hallazgo prácticamente constante en todos los pacientes. Se afecta en mayor medida el recuerdo espontáneo que el reconocimiento de palabras u objetos presentados previamente, mejorando habitualmente con claves fonéticas y semánticas. [Pillon et al. 1971], lo que supone una diferencia fundamental con respecto a la enfermedad de Alzheimer. [Milberg et al. 1989]. Se afecta el almacenamiento, probablemente en relación con un déficit atencional; sin embargo lo más llamativo es la alteración en la recuperación de la información previamente almacenada. Se postula que el síndrome disejecutivo podría justificar por si mismo estas alteraciones mnésicas, similares a las observadas en la enfermedad de Parkinson   Cambios de personalidad y alteraciones conductuales. Las alteraciones neuropsiquiátricas figuraban ya en las primeras descripciones del cuadro clínico de la PSP [Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. 1964]. Son muy frecuentes, precediendo en muchas ocasiones a los trastornos del movimiento y las alteraciones óculomotoras. La apatía, con falta de motivación e interés por el entorno es muy característica y se ha encontrado hasta en el 91% de los pacientes en algunas series. [Litvan et al 1996]. Estos pacientes tienen especiales problemas para iniciar conductas automotivadas, siendo especialmente dependientes de la estimulación por parte del examinador. Del mismo modo, son incapaces de abstraerse e ignorar los estímulos del entorno, lo que se manifiesta, por ejemplo, en conductas de utilización. Con menos frecuencia se manifiesta una verdadera depresión, siendo la euforia posible pero mucho menos habitual. También se han descrito accesos de risa y llanto inmotivado, que, en la mayoría de los casos son atribuibles a un síndrome pseudobulbar acompañante. En raras ocasiones se han comunicado ataques de ira incoercible. Son frecuentes las conductas de desinhibición y falta respeto por las normas sociales, similares a las producidas por lesiones focales de los lóbulos frontales, que se dan hasta en un 36% de los pacientes en algunas series [Litvan et al 1996] Los fenómenos psicóticos del tipo alucinaciones o ilusiones, aunque posibles, son muy poco frecuentes en casos con patología confirmada de PSP y deben hacernos plantear diagnósticos alternativos, como demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson.   Alteraciones del lenguaje y el habla Aunque en el modelo teórico original de demencia subcortical, de la que la PSP es prototipo, no tienen cabida alteraciones de funciones instrumentales como el lenguaje, lo cierto es que en la última década han proliferado las descripciones de casos con histología confirmada de PSP que habían presentado en vida trastornos evidentes del lenguaje o incluso habían debutado con ellos.[ Keith and cols. 2008][Josephs and cols. 2005] Lo más característico de la PSP es la apraxia del habla, entendida esta como un trastorno del habla (más que del lenguaje) caracterizado por habla lenta, con intervalos prolongados entre sílabas y entre palabras, asociando distorsiones y sustituciones de sonidos, sin que exista disartria evidente. Sin embargo se ha relacionado también de forma consistente a la PSP con cuadros de afasia progresiva no fluente, indistinguible de la que se observa en la degeneración lobular frontotemporal. Estos datos no hacen sino apoyar la hipótesis de que la DLFT, la DCB y la PSP podrían constituir un espectro de distintos patrones clínicos de un mismo proceso patológico subyacente.   Apraxia Aunque inicialmente fue considerada un criterio de exclusión, lo cierto es que la apraxia es bastante frecuente en estos pacientes si se estudia de forma sistemática, alcanzando en algunas series una frecuencia de hasta un 40%. [Leiguarda et al. 1997] Para entender la frecuencia de la apraxia baste decir que muchos casos diagnosticados en vida de degeneración corticobasal resultan ser una PSP tras la confirmación histológica [Boeve et al 1999] Lo más habitual es que se desarrolle una apraxia ideomotora simétrica, aunque muchos otros patrones se han descrito.   Alteraciones visuoespaciales. No es un dominio que se afecte de forma característica en esta enfermedad. Se han comunicado déficits leves en algunos tests de función visuoespacial, pero es probable que el bajo rendimiento venga dado en parte por la baja fluencia categorial y las alteraciones óculomotoras. [Bak et al 2006]    IMPORTANCIA DEL DETERIORO Aplicando los criterios DSM se encontró en su momento que hasta un 58% de los pacientes con PSP cumplía criterios de demencia. [Daniel et al 1995] Asumiendo que estos criterios (sesgados hacia su aplicación en la enfermedad de Alzheimer) podían no ser los más adecuados para aplicar a la PSP se hicieron estudios definiendo la demencia con un criterio psicométrico: estar más de 2 desviaciones estándar por debajo de la normalidad en una valoración cognitiva global. Con este criterio se hallaron porcentajes muy similares de pacientes demenciados (entorno al 57%), ascendiendo hasta el 71% si en la evaluación se incluían pruebas frontales. [Pillon et al. 1991]. La demencia es por tanto muy frecuente en los pacientes con PSP. Su severidad se correlaciona con el tiempo de evolución, aunque las alteraciones cognitivas comienzan de forma precoz, de modo que en la primera valoración neuropsicológica ya se observa bajo rendimiento en las pruebas frontales en la mayoría de los pacientes   BIBLIOGRAFIA Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The “subcortical dementia” of progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37:121–30. Bak TH, Caine D, Hearn VC, Hodges JR. Visuospatial functions in atypical parkinsonian syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 454-456 Boeve BF, Maraganore DM, Parisi JE, Ahlskog JE, Graff-Radford N, Caselli RJ, et al. Pathologic heterogeneity in clinically diagnosed corticobasal degeneration. Neurology 1999;53:795–800. Daniel SE, de Bruin VM, Lees AJ. The clinical and pathological spectrum of Steele–Richardson–Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy): a reappraisal. Brain 1995;118:759–70. 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