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Fecha publicación: 13-05-2012
Autor: Jaime Herreros Rodríguez

"El Dr. Herreros ha sido invitado a la presentación de un resumen de la patología neurológica por la que ha recibido el premio al mejor caso en neurología general dentro del concurso de neurocasos"

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El caso clínico guarda un mensaje oculto, preferentemente para los neurólogos, y es cómo un conjunto de síntomas y signos no neurológicos, asociados, a un relativamente frecuente caso de tetraparesia, nos permite redireccionar nuestra actitud diagnóstica y terapéutica, hacia una patología muy infrecuente, una Porfiria Aguda Intermitente.

La palabra porfiria, proviene del griego πορφύρα (porphura), que significa púrpura. Hace referencia a la coloración que adquirían algunos fluidos corporales en los periodos de agudización de este grupo de enfermedades, narrado por primera vez en la orina (descripciones de Hipócrates, siglo V a.C.).

Las porfirias son un grupo de 7 enfermedades relacionadas con diversos trastornos del metabolismo del grupo hemo, y por ende, de la hemoglobina.
La Porfiria Aguda Intermitente (PAI), es la forma más frecuente de porfiria. No se dispone de datos claros sobre su prevalencia en España, aunque se han diagnosticado unos 100 casos. En Europa se estima una prevalencia de 1/15.000-20.000 (en Suecia 1/1000). La PAI se debe a un déficit de la enzima Porfobilinógeno Deaminasa (PBG-D) (más de 200 mutaciones relacionadas en el Cr. 11), acumulándose por ello los precursores de la cadena metabólica (Ácido Aminolevulínico y Porfobirinógeno), pudiendo ser encontrados en la fase aguda en orina.
Lo que complica aún más el estudio de prevalencias de la enfermedad, es que su penetrancia es baja, precisando además, otras noxas que la desencadenen, por lo que el número de portadores asintomáticos sería mucho mayor (80-90%). La edad típica de debut clínico suele estar en torno a los 20-50 años, siendo más frecuente en mujeres.

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Volviendo a nuestro caso, el motivo de estudio recayó directamente en neurología, debido únicamente al déficit focal motor que presentaba la paciente. No obstante, si prestamos atención a la clínica al completo, la paciente presentaba otros muchos datos que podían orientar a una patología sistémica (Tabla 2).

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De esta manera, según los datos de la tabla, podemos intuir como nuestra paciente no sólo presenta un cuadro de debilidad progresiva de 4 extremidades que terminó en una tetraplejia con dificultad respiratoria, sino que se acompaña de un cuadro sindrómico muy variado, pero a su vez poco florido, para el cual, se precisa una gran audacia clínica o un buen momento de inspiración. A veces, los árboles de troncos gordos y robustos, nos impiden ver bien, qué hay detrás de ellos, resultando existir todo un bosque clínico de síntomas y flores de todas las especies.
Puesto que es una entidad, como hemos dicho, muy infrecuente, no podemos sospecharla de inicio en todos y cada uno de los pacientes que acudan con la misma sintomatología motora. Sino que debemos buscar diversas pistas que nos hagan dudar del cuadro sospechado inicialmente, en este caso, un Síndrome de Guillain-Barré (SGB).
Todo lo que expongo a continuación es fruto de la “experiencia” con este único paciente, pero creo que podría resultar interesante.

- Aspectos semiológicos puramente neurológicos:
o Nuestra paciente, en el estudio de fuerza por grupos musculares, presentaba un tetraparesia de predominio proximal (0/5) (distal 2-3/5), simulando una especie de “hombre en barril”.
o Respecto a la exploración con martillo, los ROT que habitualmente están abolidos de forma generalizada o predominantemente distal, en nuestra paciente, lo estaban a nivel proximal (abolición rotuliana, bicipital y tricipital), persistiendo el aquíleo y estilorradial.

- Aspectos clínicos acompañantes:
o Dolor abdominal paroxístico aunque muy persistente. Recordamos que la paciente había sido ingresada hacía un mes por un cuadro de un pseudo abdomen agudo, durante su periodo premenstrual, para el cual se realizó una laparoscopia exploradora y se administraron numerosos analgésicos que más adelante desencadenarían el brote agudo de porfiria (sevoflurano, metamizol y benzodiacepinas).
o Dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores. Relativamente frecuente también en los pacientes con SGB.
o La alteración sutil del estado mental, no fue percibida por nosotros, pero su madre, nos refería continuamente que su hija estaba rara, que no se comportaba como siempre, y que incluso durante el ingreso previo por el dolor abdominal, había presentado algún delirio o alucinación visual.

- Aspectos analíticos:
o Aunque no aparezca en la tabla, la anemia moderada (10,8 mg/dL) es un dato analítico muy frecuente. La explicación es sencilla, y se debe a que durante las agudizaciones de PAI, se detienen casi por completo las rutas metabólicas destinadas a la producción del grupo hemo.
o La hiponatremia moderada (Na 125 mEq/L), aunque poco frecuente también se encontraba en nuestro paciente. Se debe a una Secreción Inadecuada de ADH (SIADH).
- Aspectos paraclínicos:
o Durante el ataque de PAI, la coloración de la orina, cuando se expone al entorno, pasa de ser anaranjada a tomar un color oscuro. Se debe a un proceso de oxidación.

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Orina tras exposición a la luz

- Aspectos terapéutico:
o Como en toda enfermedad con un tratamiento estandarizado, como puede ser la plasmaféresis o inmunoglobulinas para el tratamiento de un Síndrome de Guillain-Barré, la ausencia de respuesta clínica debería hacernos dudar, aunque fuera un poco del diagnóstico de presunción original.


El diagnóstico se basa en una sospecha diagnóstica asociada a unos test de sospecha, para continuar con un test confirmatorio:
- Test de screening:
o Instantáneo (test de Hoesch): Se realiza administrando 1 ml del reactante de Hoesh (2 gotas de p-dimetilaminobenzaldehido en 100 ml de ácido hidroclórico 6 N) mezclado con una o dos gotas de orina fresca. Si instantáneamente la parte de arriba de la solución se pone de color rojo cereza y luego al ligar se extiende a toda la solución, es específica de cantidades anormalmente altas de porfobilinógeno (PBG).
o De laboratorio: Análisis de los niveles anormalmente altos en orina (durante el episodios agudo) de Ac. Aminolevulínico y Porfobirinógeno.
- Test diagnóstico:
o Cuantificación de la actividad enzimática (PBG-D) y genotipaje de la mutación.
Como ya dijimos en la exposición del caso, el manejo agudo de la enfermedad, consiste en medidas básicas, como pueden ser manejo sintomático del dolor, hipertensión y ansiedad,  y otras más específicas, destinadas a la reducción de la actividad de la vía metabólica dañina, como son eliminar desencadenantes (ver tabla 1), evitar el ayuno y administrar hematina (precursora del grupo hemo).


Conclusión
El reto diagnóstico de esta enfermedad se basa en su escasa prevalencia en nuestro país; en la multitud de datos clínicos y analíticos que pueden padecer los pacientes; y la inusual solicitud y desconocimiento de estudios complementarios dirigidos al estudio de la vía metabólica del grupo hemo.
Para ello, y como hemos ido diciendo durante la exposición del caso, debemos pensar en la patología más probable que puede presentar nuestro paciente, y buscar aquellos signos o síntomas diferenciadores que la hacen más o menos probable.


Bibliografia
Izquierdo M, Avellaneda A. Porfiria Aguda intermitente. Fed Esp Asoc Enf. Raras (FEDER). Disponible en: www.enfermedades-raras.org.es/default.htlm Enero 2004.
Up to Date: Understanding the Porphyrias

M. Salgueira, A. Monroy et al. Hiponatremia en la porfiria aguda intermitente. Un problema diagnóstico en Urgencias. NEFROLOGIA. Vol. XVII. Núm. 1. 1997
Asociación Española de la Porfiria: http://www.porfiria.org/pcrisis.html

www.porphyria-europe.com