Complicaciones neurológicas de enfermedades y tumores gastrointestinales

Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tanto el Crohn, como la colitis ulcerosa, no sólo tienen alteraciones gastrointestinales, sino que también se acompañan de trastornos sistémicos, y entre ellos los neurológicos, ya sean periféricos o centrales.
Este tipo de enfermedades se deben a un proceso crónico del tracto intestinal con etiología desconocida, la separación de las dos entidades Crohn y colitis ulcerosa parece que no es tan clara y se ha llegado a proponer el término colitis indeterminada para referirse al trastorno inflamatorio crónico del tracto gastrointestinal con ambas características.
El mecanismo inmune parece que juega un papel crucial en la evolución de la enfermedad. Se han propuesto como desencadenantes de la enfermedad, una reacción a una enfermedad intestinal persistente, o un defecto en la capacidad de la barrera de la mucosa intestinal ante antígenos, o la alteración inmunitaria a determinados antígenos.(Emilio Bermejo et al; 2008)
Las alteraciones extraintestinales parece que dependen de la localización intestinal afectada, del área geográfica y de la duración o tratamiento empleado. Las manifestaciones extraintestinales neurológicas no son frecuentes pero sí importantes por la gravedad de la sintomatología. Entre los mecanismos de daño neuronal por una enfermedad intestinal activa se describen:
- la malabsorción y déficit de vitaminas y minerales.
- la formación de agentes tóxicos metabólicos.
- la infección ante cuadro de inmunidad.
- los efectos secundarios del tratamiento.
- los episodios trombóticos ante una situación de hipercoagulabilidad.
- las alteraciones inmunológicas con la aparente asociación con otras entidades con mecanismo autoinmune.
 
Dentro de las manifestaciones neurológicas de las enfermedades intestinales inflamatorias podemos encontrar, la enfermedad cerebrovascular, la trombosis de senos, las vasculitis del sistema nervioso, la enfermedad de Charcot Marie Tooth, la epilepsia, las polineuropatías, las plexopatías, las mononeuritis, la esclerosis múltiple, la mielopatía, la miopatía, la miastenia, la encefalitis, la depresión, los cuadros de malabsorción, y otros síndromes a los que se puede asociar como el síndrome de Merkelsson-Rosenthal o el síndrome de Voght-Koyanagi-Harada.
 
- La enfermedad inflamatoria intestinal parece relacionarse con riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica, debido a un estado procoagulante, dichos eventos suelen aparecer principalmente cuando la enfermedad está activa. Existe un incremento de fibrinopéptido A, de los factores V y VIII y del fibrinógeno, hay un aumento de la formación de tromboplastina, y la presencia de un déficit de antitrombina III y de proteína S. También puede existir un aumento de los anticuerpos anticardiolipina y de la hiperhomocisteína secundaria a un defecto de la vitamina B6. Se ha comprobado una alteración de las plaquetas y un incremento del factor Von Willebrand, con alteraciones en el endotelio vascular siendo más sensibles a los mediadores de la inflamación.
A nivel de citocinas, la IL-1 y el TNFα median en la patología por eso tratamientos como el infliximab puede disminuir el riesgo protrombótico además de producir una remisión clínica de la enfermedad.
Parece que la prevalencia de eventos vasculares es del 1.3%, aunque la que corresponde a enfermedad cerebrovascular es mucho menor, situándose entre 0,5 y 6,7%.
La aparición del déficit no parece que se relacione con el tiempo de evolución de la enfermedad inflamatoria, ni del sexo, ni con la gravedad de la misma.
Entre las manifestaciones de la enfermedad cerebrovascular, la afectación arterial es la más frecuente, aunque también puede aparecer trombosis de los senos venosos, pero los eventos venosos no parecen relacionarse con la actividad de la enfermedad.

La púrpura trombótica trombocitopénica se relaciona con la colitis ulcerosa, aumentando el riesgo de trombosis arterial de gran y mediano calibre.

Las vasculitis que se pueden presentar tienen una relación estrecha con el sistema HLA, la citotoxicidad mediada por linfocitos y el depósito de inmunocomplejos. En este son los vasos de mediano y pequeño calibre los que tienen más predisposición a afectarse por la vasculitis. Cuatro tipos de vasculitis se han descrito en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal:
1. La arteritis de takayasu, se caracteriza por la inflamación del arco aórtico de forma crónica, siendo los fenómenos más frecuentes la fiebre, el mal estar general, la astenia y el dolor de la arteria afectada, además de la focalidad neurológica por afectación de una arteria como una amaurosis, los accidentes isquémicos transitorios. Si se asocia a la CU parece que el haplotipo HLA B52 suele ser bastante prevalente.
2. la granulomatosis de Wegener, caracterizada por granulomas y vasculitis necrotizante, se manifiesta con la presencia de sinusitis e infiltrados pulmonares además de glomerulonefritis. Los c-ANCA son muy específicos. Se describe principalmente con la EC.
3. la arteritis de la temporal se suele relacionar con la CU.
4. el síndrome de Cogan, cursa con queratitis intersticial no sifilítica y síntomas auditivos y vestibulares. En algunos casos pueden aparecer trombosis venosa y neuropatía periférica. Más frecuente entre la EC.
- La esclerosis múltiple. Enfermedad de origen autoinmune que guarda también una relación con la enfermedad inflamatoria intestinal. Fue descrita por primera vez su asociación en 1982. Ambas comparten la misma epidemiología, la edad de aparición, el curso clínico en forma de brotes y la distribución geográfica. Además los mecanismos fisiopatológicos en común parece que están implicados los mecanismos genéticos, inmunológicos y los factores ambientales.
- La epilepsia. La relación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la epilepsia se describe en casos aislados principalmente, la mayoría con la enfermedad de Crohn. Se ha propuesto las vasculitis como mecanismo principal.
- Una complicación no del todo rara como manifestación en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es el edema de papila. Cursa con una disminución de la agudeza visual y cefalea. Puede preceder a lo que posteriormente será un pseudotumor cerebri o una neuropatía óptica isquémica. Como mecanismo patogénico a la neuritis óptica se describe los estados de hipercoagulabilidad, o la vasculopatía de pequeño vaso.
- La mielopatía es una de las manifestaciones neurológicas más invalidantes cursando con paraparesia en pacientes con enfermedad inflamatoria sistémica tanto colitis ulcerosa como con el Crohn. El mecanismo es complicado ya que se relaciona tanto con los déficit nutricionales que pueden cursar en los pacientes con problemas intestinales, como secundario a problemas vasculares, o por los tratamientos usados de base en el control de esta enfermedad intestinal.
- La polineuropatía. El mecanismo etiopatogénico parece ser de origen vasculítico, pero también la hipovitaminosis carencial se ha de considerar. No parece que haya un tipo de PNP típico, pero sí que parecer predominar en pacientes que manifiesten una Colitis ulcerosa, pudiendo llegar al 1,9% de las CU, quizá las más frecuentes sean el tipo Guillen Barre o la PNP desmielinizante crónica. El tratamiento de estos pacientes no parece estar claro ya que el mecanismo etiopatogénico puede ser diferente a los mecanismos de las variantes clásicas, se han descrito mejorías clínicas cuando se utilizan como tratamiento la mesalazina y los glucocorticoides. La hiperreflexia autonómica parece estar relacionada con la duración o la gravedad de la enfermedad.
- El síndrome de Merkelsson Rosenthal se ha descrito en pacientes con Enfermedad de Crohn, en algunos casos puede llegar a ser su primera manifestación.
- La miastenia gravis se ha asociado tanto a la colitis ulcerosa como a la enfermedad de Crohn, en todas sus formas. La disregulación autoinmunitaria es el eje de unión entre las dos enfermedades. Ambas afecciones pueden estar asociadas a una elevación del antígeno carcinoembrionario y a un descenso de los linfocitos periféricos que se normalizan tras la timectomía.
- A nivel de músculo también se describen miopatías en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Parece destacar la miositis necrotizante focal con infiltrado neutrofílico y la miositis granulomatosa. La afectación muscular puede ir desde un cuadro general con rabdomiolisis acompañante hasta solo afectación de un solo grupo muscular. La dermatomiositis y la polimiositis se han descrito asociadas a la enfermedad de Crohn. También se puede dar en la colitis ulcerosa pero generalmente aparecen en la exacerbación de la enfermedad intestinal.
- Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes son la depresión y la ansiedad, puede que la aparición esté en relación con la calidad de vida por su enfermedad.
- Alrededor de la enfermedad inflamatoria intestinal existen episodios de infecciones oportunistas que muchas cursan con afectación del sistema nervioso. Como ejemplos más llamativos podemos describir la rombencefalitis por al listeria monocitogenes, o la polineuropatía desmielinizante inflamatoria del campilobacter jejuni.
 
Tumores intestinales
Respecto a los tumores intestinales las metástasis cerebrales es una de las complicaciones más importantes. La frecuencia de las metástasis cerebrales asociadas a los tumores gastrointestinales es baja, pero dada la mejoría en el tratamiento de los mismos y el aumento de la esperanza de vida, y la mejora diagnóstica, ha aumentado su incidencia en los últimos años. (Da Silva et al; 2009). Su abordaje no forma parte del propósito de este tema, por lo que se remite a textos más concretos(link 3.1.1.1.1), ya que dependerá del tipo de estirpe tumoral, de la localización de la misma, del número de metástasis y de una serie de factores que condicionará el mejor tratamiento que se le puede dar a cada paciente.
Se han descrito casos de neuropatía femoral, uni o bilateral en pacientes que son sometidos a cirugía pélvica (Kuo 2004). Pero también se pueden afectar los nervios pudendos o sacros en las cirugías de cáncer de recto, con lo que clínicamente se manifiestan por ejemplo como alteraciones vesicales. (Tomita et al; 2009).

En los pacientes con cáncer parece existir un estado de hipercoagulabilidad, provocando trombosis venosa profunda de miembros inferiores, y a nivel del sistema nervioso central puede presentarse trombosis de senos, cursando con focalidad neurológica dependiendo de la localización del sangrado que suele acompañar a la trombosis o por el infarto venoso que se puede producir, además de la cefalea, el papiledema, y la alteración del nivel de consciencia.

La asociación de tumores intestinales con síndromes paraneoplásicos es infrecuente. Se han descrito casos de degeneración cerebelosa paraneoplásica asociada a encefalitis límbica secundaria a adenocarcinoma de colon, algunos tumores intestinales manifiestan anticuerpos asociados a degeneración cerebelosa paraneoplásica. Y hay descrito casos aislados de neuropatía paraneoplásica periférica en tumores sigmoides. (Pantalone et al; 2002). El tratamiento de los síndromes paraneoplásicos es el de su tumor oculto en la mayoría de los casos. Y mientras se pueden usar tratamiento esteroideo o fármacos para tratamiento sintomático. (Garcia-Barragan et al; 1999).

Otra complicación secundaria de los tumores intestinales es la carcinomatosis meníngea, con una frecuencia más baja que las metástasis cerebrales, está descrita en la fase terminal de muchos tumores, y en la mayoría de los casos ya se ha recibido tratamiento médico-quirúrgico previamente. Su pronóstico es malo a corto plazo, y en la actualidad el tratamiento de la carcinomatosis consta de tratamiento intratecal, o radioterapia, para tratar de evitar la progresión y mejorar la circulación de líquido, ya que la carcinomatosis se puede acompañar de aumento de presión intracraneal.
 
BIBLIOGRAFIA
- Da Silva, NAgayama K, Schlesinger DJ, Sheehan JP. (2009). Gamma Knife surgery for brain metastases from gastrointestinal cáncer. J Neurosurg 111, (3):423-30.
- Emilio Bermejo P, Burgos A. 2008. Complicaciones neurológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Med Clin (Barc). 2008; 130: 666-75
- Kuo LJ, Penn IW, Feng SF, Chen CM. 2004. Femoral neuropathy after pelvic surgery. J Chin Med Assoc Dec 67(12):644-6.
- Tomita R. 2009. Sacral nerve function in patients with soiling more than 10 years after low anterior resection for lowers rectal cancer. Hepatogastroenterology Jan-eb; 56(89):120-3.