• Alteraciones de la atención

    Definición
    Definir la atención no es tarea fácil. De hecho todavía hoy no existe una definición clara, concisa, y sobre todo compartida por la mayoría de los especialistas. La falta de homogeneidad en la definición de este constructo psicológico, junto a la dificultad que entraña la medición precisa de esta facultad, constituyen los obstáculos más relevantes a los que se enfrentan los investigadores neurocognitivos en el estudio de la atención.
    Como consecuencia, existen múltiples acepciones derivadas a su vez de distintos modelos teóricos en torno al concepto de atención.
    Una definición global es la que ofrece Ríos y colaboradores ( Ríos et al; 2007): "La atención es un estado neurocognitivo de preparación, que precede a la percepción y a la acción, es el resultado de una red de conexiones corticales;dichas redes funcionales diferenciadas se encargan de los procesos atencionales, de orientación, de alerta y de componentes más complejos de control ejecutivo”

     

    Tipos de atención
    Como ya hemos mencionado anteriormente, las distintas definiciones de atención resultan de múltiples paradigmas teóricos que han intentado dar cuenta del funcionamiento y de las bases neuroanatómicas de la atención.
    Todos estos modelos han contribuido en mayor o menor medida al conocimiento de los procesos atencionales. Sin embargo, al ser éste un capítulo en el que se discuten las alteraciones de la atención, tomaremos como referencia el modelo de Sholberg y Mateer (Sholberg et al; 1987) por ser un modelo ecológico derivado de la investigación clínica, frente a los modelos cognitivos (Posner et al; 1990, Norman et al; 1986) que fundamentan sus teorías en datos procedentes de sujetos controles, y que en ocasiones demuestran limitaciones al tratar de aplicarlos al paciente con lesión cerebral.
    Para Sholberg y Mateer la atención es una función cognitiva de tipo jerárquico, por lo que cada nivel atencional requiere el funcionamiento correcto del nivel anterior. Además, los niveles van aumentando en complejidad, es decir, requieren más esfuerzo, control y recursos. Según el modelo, la atención cuenta con seis componentes:

    Arousal
    Es la capacidad del sujeto de estar despierto y mantener la alerta. Capacidad de seguir estímulos u órdenes. Se puede definir como activación general del organismo.
    Atención focal
    Habilidad para enfocar la atención a un estímulo visual, auditivo o táctil.
    Atención sostenida
    Capacidad para mantener una respuesta de forma continuada durante un tiempo prolongado. Se divide en dos subcomponentes: vigilancia, para la detección de estímulos, y concentración.
    Atención selectiva.
    Capacidad para escoger la información relevante del entorno o el esquema de acción apropiado, inhibiendo la atención a unos estímulos mientras se atiende a otros.
    Atención alternante
    Es la capacidad que permite cambiar el foco de atención entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qué información es procesada en cada momento.
    Atención dividida.
    Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo, es decir, la selección simultánea de una información, de un proceso o de un esquema de acción. Requiere el cambio ágil entre tareas, o la ejecución de forma automática de alguna de ellas.
    Desde el punto de vista clínico y rehabilitador, este modelo es el que mejor caracteriza los déficits atencionales de los pacientes neurológicos.


    Alteraciones de la atención
    Se describen a continuación los trastornos posibles en cada uno de los componentes de la atención según el modelo presentado previamente y un síndrome clásico de déficit atencional, la negligencia.


    Alteraciones de los componentes
    Arousal
    Las alteraciones de este sistema se manifiestan de una manera muy amplia a lo largo de un continuo, donde el estado de coma representa la entidad más grave, hasta el estado de vigila, en el que no aparecen disfunciones. Entre ambas condiciones encontramos trastornos como somnolencia, desorientación, delirium o ausencia del reflejo de orientación.
    Atención sostenida
    Las manifestaciones de una alteración en este componente atencional son la fatiga y el bajo rendimiento en la tarea. Cuando un paciente exhibe síntomas de fatiga mental durante el transcurso de una breve entrevista clínica se debe sospechar déficit en este tipo de atención. De la misma manera, los pacientes que se enfrentan a una evaluación neuropsicológica y muestran un patrón de respuesta claramente decreciente podrían revelar trastornos de atención sostenida.
    Atención selectiva
    Las dificultades de atención selectiva se manifiestan mediante trastornos de distracción. Estos sujetos responden de manera inapropiada al entorno, seleccionando todos los estímulos a su alcance, sin hacer una selección previa de ellos. Así, algunos pacientes son incapaces de finalizar una tarea porque continuamente cambian su foco de atención, encontrando serias dificultades para inhibir la información disponible irrelevante.
    Atención alternante
    Los sujetos que muestran una conducta rígida y que no orientan su respuesta a las demandas del entorno manifiestan alteraciones en la atención alternante. Es común que estos pacientes proporcionen respuestas perseverativas y conductas inflexibles que obstaculizan el logro de sus objetivos.
    Atención dividida
    Puesto que las tareas de la vida cotidiana que requieren la participación de la atención dividida son extremadamente habituales, los trastornos de este sistema se hacen pronto muy evidentes tras ocurrir el trauma cerebral en el paciente. Las personas afectadas muestran problemas para llevar a cabo tareas simultáneas que antes realizaban habitualmente de manera automática. Por ejemplo, mantener una conversación mientras se redacta una nota o conducir mientras se escucha la radio, se convierte en una ardua tarea para los pacientes con alteraciones en atención dividida.


    Negligencia
    El síndrome de negligencia o síndrome de inatención, es el trastorno de la atención más ampliamente estudiado. Se caracteriza por la incapacidad del paciente para orientarse o responder hacia un estímulo que se presenta en el espacio contralateral al lugar de la lesión cerebral. De esta manera, el paciente con negligencia ignora los estímulos existentes a un lado u otro de su campo visual, espacial o incluso corporal (heminegligencia unilateral).
    La heminegligencia puede ocurrir tras lesiones derechas o izquierdas, pero las lesiones que afectan al lóbulo parietal derecho (áreas 39 y 40 de Broadman) provocan síntomas más frecuentemente y mucho más severos que lesiones homólogas en regiones izquierdas. Una explicación a esta circunstancia es que mientras el lóbulo parietal izquierdo es responsable únicamente del procesamiento atencional del lado derecho, el lóbulo parietal derecho contribuye a la atención de ambos hemicampos (Weintraub and Mesulam, 1987). Por este motivo las lesiones derechas suelen ser más discapacitantes, ya que el procesamiento de la atención a uno y otro lado se ve íntegramente afectado.
    La prevalencia del trastorno varía del 15-75 % para lesiones vasculares del hemisferio derecho y del 2-12% para las lesiones del hemisferio izquierdo (Arai et al;1997 ).
    A pesar que la sintomatología del síndrome de negligencia aparece de manera abrupta y llamativa el pronóstico es bueno; en general los signos de negligencia tienden a remitir con el tiempo, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes no logran recuperarse totalmente.
    La negligencia es un déficit multimodal y puede afectar a una o todas las modalidades sensoriales, a la conducta motora, e incluso a representaciones internas. A continuación se describen los síndromes de negligencia más frecuentes:
    Negligencia espacial:
    En los casos más graves el paciente se comporta como si la mitad de su campo visual no existiera, omitiendo información de distinta naturaleza:
    1. sensorial: Se manifiesta con signos de inatención sensitiva; por ejemplo, el paciente ignora toda estimulación cuya fuente sonora proceda del lado izquierdo.
    2. espacial: El paciente fracasa en el reconocimiento de la mitad izquierda del objeto o produce dibujos en los que la mitad izquierda del modelo está ausente o distorsionado.
    3. personal: La inatención se centra en el propio cuerpo de la persona afectada. Es el caso de los pacientes que, por ejemplo, ejecutan sus conductas de aseo en el lado contralateral a la lesión ( peinan únicamente el lado derecho de su cabeza).

    En condiciones más leves el sujeto experimenta dificultades en la percepción de dos estímulos cuando son presentados de forma simultánea. Si el estímulo es mostrado de forma aislada, éste se identifica y reconoce sin problemas (proceso de extinción). La extinción es típica en los procesos de recuperación o residuales y representa la condición menos patológica del síndrome de negligencia. La presentación de objetos simultáneos en el lado derecho e izquierdo es una manera sencilla de valorar la presencia extinción.

    Negligencia afectiva: La característica primordial de este trastorno es la perdida de insight, la falta de conciencia del déficit que acompaña a una lesión cerebral. Se denomina anosognosia cuando el paciente niega los síntomas, o anosodiaforia, cuando se reconocen pero no se le otorga la importancia apropiada. Ligada a las hemiplejías izquierdas.

    Negligencia motora: Se manifiesta con dificultades por parte del paciente para iniciar movimientos orientados generalmente a la izquierda. Hay que descartar la presencia de un déficit primario motor que explique la ausencia o la perturbación del movimiento. Se conoce también como hemiacinesia.
    Negligencia representacional: En uno de sus experimentos Bisiach y Luzziatti (Bisiach et al; 1978) pidieron a dos pacientes que imaginaran la plaza de la ciudad donde residían (plaza del Duomo en Milán) desde dos perspectivas distintas. Los resultados revelaron que ambos pacientes omitían la mitad izquierda de la representación mental de la plaza cuando la imaginaban desde posiciones y lugares diferentes. Este estudió demostró que los pensamientos e imágenes internas se ven también afectadas por los trastornos de negligencia.

     

    Test de evaluación de la atención
    Existen numerosas escalas, test y baterías neuropsicológicas que miden la atención de manera global y exhaustiva. A la hora de elegir cualquiera de ellos deberemos tener en cuenta el objetivo de nuestra evaluación, las características del paciente y el tiempo del que disponemos, ya que nos guiarán en la elección de las pruebas de medición más apropiadas. Por supuesto, éstos que a continuación se presentan constituyen solo algunos ejemplos para la evaluación de la atención:
    Arousal
    La escala de coma de Glasgow (Teasdale et al; 1974) nos proporciona una puntuación que refleja la intensidad de la disminución del nivel de consciencia de una persona. Se valora respuesta palpebral, verbal y motora.

    Atención sostenida
    Para la evaluación de la atención sostenida existe una prueba informatizada denominada Continuos Performance Test (Rosvold et al; 1956). El paciente debe presionar una tecla cada vez que aparezca el estimulo objetivo previamente informado por el examinador. Una vez finalizada el programa informático elabora un informe en el que se incluyen el numero de aciertos, fallos, omisiones y tiempo de reacción. Proporciona información acerca de la impulsividad.

    Atención selectiva.
    El Test de Stroop (Golden; 1978) exige al paciente inhibir cierta información para prestar atención a otra, creando un proceso de interferencia. Proporciona una medida de atención selectiva y de resistencia o flexibilidad mental. En su ejecución intervienen procesos atencionales y ejecutivos.
    Test D2 (Brickenkamp, 1966)ofrece una medida de la atención selectiva y de la velocidad de procesamiento, mediante una tarea de búsqueda selectiva de estímulos relevantes dispuestos aleatoriamente entre un conjunto de estímulos distractores.

    Atención alternante
    Trail Making Test, forma B (Retain; 1992) es una prueba exigente en la que se insta al paciente a que una números y letras alternativamente, ejecutando la secuencia de forma ordenada. La puntuación está expresada en el tiempo que tarda el sujeto en finalizar la prueba. Requiere secuenciación y flexibilidad mental para abandonar y retomar continuamente tareas distintas.

    Atención dividida
    Las tareas de escucha dicótica se basan en la presentación simultánea o sucesiva de dos estímulos auditivos distintos, uno en cada oído, que habitualmente son mensajes. La tarea del sujeto es repetir ambos mensajes.

    Negligencia
    La evaluación neuropsicológica que explora los síndromes de negligencia es realmente sencilla. En la mayoría de los casos basta con la observación directa o con la aplicación de tareas simples de papel y lápiz accesible a la mayoría de los pacientes neurológicos.
    Observación de la conducta: La observación de la conducta es la herramienta más sencilla, económica y útil de la que dispone el clínico para el diagnostico. Ver al paciente quitarse la chaqueta u orientarse exclusivamente hacia un lado y no a otro constata la presencia del trastorno.

    Disección de líneas: El objetivo es que el paciente marque con un lápiz el punto medio de una serie de líneas de distinta longitud. Los pacientes con negligencia se desvían a la derecha proporcionalmente a la longitud de la línea, de manera que diseccionan la mitad derecha, y no la mitad de la línea como lo hacen los individuos normales.

    Test de cancelación: El objetivo es el tachado de, según la versión, letras, dígitos, dibujos o figuras geométricas de entre otros elementos distractores. El paciente con negligencia habitualmente ignora la parte izquierda de su campo visual, tachando únicamente los objetivos que se encuentran a su derecha.

    Tareas de dibujo libre o copia: Se pide al paciente que reproduzca un modelo o realice un dibujo libre. El fallo en la copia nos habla de negligencia espacial, el fallo en el dibujo libre manifiesta un déficit de tipo representacional. Para la copia es útil facilitar al sujeto modelos sencillos y simétricos para poder valorar la diferencia.

     

    REFERENCIAS
    Arai T, Ohi H, Sasaki H, et al. Hemispatial sunglasses: effect on unilateral spatial neglect.Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 230-2

    Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason I, et al. A continuous performance test of brain damage. J Consult Psychol 1956; 20: 343-50

    Norman, D.A., y Shallice, T. (1986). Attention to action : willed and automatic control of behavior. En: R. J. Davidson y B.J. Schwartz y D. Shapiro (eds.), Consciousness and self-regulation: Advances in research and theory. Nueva York: Plenum Press; pp. 1-18.

    Posner, MI., y Petersen, S.E. (1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience, 13: 25-42.

    Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (1987). Effectiveness of an attention-training program.Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9: 117-130.

    Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions: Journal of
    Experimental Psychology, 18: 643-662.

    Golden, C. J. (1994). Stroop: test de colores y palabras. Madrid: TEA Ediciones.

    Ríos, M., Muñoz, J. y Paúl, N. (2007).Alteraciones de la atención tras daño
    cerebral traumático: evaluación y rehabilitación. Revista de Neurología, 44, 291-297.

    Reitan, R. M. (1992). Trail making test: manual for administration and scoring. Tucson: Reitan Neuropsychology Laboratory.

    Teasdale, G. y Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, 2 (7872), 81-84.

    Bisiach E, and Luzzatti C. Unilateral neglect of representational space. Cortex 1978; 14: 129-133.
    Weintraub S, y Mesulam MM. Right cerebral dominance for directed attention: further evidences-based on ipsilateral neglect. Arch Neurol.(Chicago) 44, 421-425, 1987
    D2 Test de Atención. (Brickenkamp R, y Zillmer E, 1966; Edición en España 2002, Madrid: TEA).