Neuropatías sensitivomotoras agudas y subagudas/crónicas paraneoplásicas

La mayoría de las neuropatías en pacientes oncológicos son de causa toxica o nutricional. Las neuropatías periféricas de causa paraneoplásica son raras y heterogéneas. Algunas de ellas forman parte de síndromes más complejos con afectación simultánea del sistema nervioso central y el periférico. La incidencia de las neuropatías paraneoplásicas es desconocida; se estima una incidencia del 6-8% aproximadamente que varía según el tipo de neuropatía. Así, para la neuropatía sensitiva pura se estima un 47%, para la sensitivo-motora entre un 10 y un 50%, para el síndrome de Guillain-Barré un 1.7%, un 10,5% para la polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, un 9% para la mononeuritis múltiple y un 10,3% para la polineuropatía axonal. Aunque la neuropatía y neuronopatía sensitiva o sensitivo motora se asocia con más frecuencia a cáncer microcítico de pulmón, una gran variedad de tumores sólidos pueden asociarse también, como: próstata, mama, tumores endocrinos y ovario. Una neuropatía desmielinizante, similar a la polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, suele asociarse a los siguientes tumores: melanoma, mieloma y una variedad de tumores sólidos. La polineuropatía desmielinizante aguda (síndrome de Guillain-Barré) se ha asociado al Linfoma de Hodgkin. La neuropatía periférica también puede asociarse con frecuencia a discrasias de células plasmáticas como mieloma múltiple, mieloma osteoesclerótico y macroglobulinemia de Waldenström. Hasta en un 50% de pacientes con neuropatías periféricas paraneoplásicas, sobre todo las sensitivas subagudas, no se encuentra un tumor responsable. El tratamiento con inmunoglobulinas IgG intravenosas o plasmaféresis puede ser efectivo en algunos casos. Otros tratamientos pueden tener utilidad, como prednisona, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil y rituximab.

 

Cerca del 50% de pacientes con un carcinoma desarrollan una neuropatía periférica, la mayoría de los casos de causa tóxica, por alteraciones metabólicas, infiltración tumoral o caquexia. Las neuropatías periféricas de causa paraneoplásica son raras y heterogéneas; algunas de ellas forman parte de síndromes más complejos con afectación simultánea del sistema nervioso central y el periférico (Antoine et al; 1999. Antoine et al; 2004). La incidencia de las neuropatías paraneoplásicas es desconocida. Se estima una incidencia del 6-8% aproximadamente que varía según el tipo de neuropatía. Así, para la neuropatía sensitiva pura se estima un 47%, para la sensitivo-motora entre un 10 y un 50% (Grisold et al; 1999), para el síndrome de Guillain-Barré un 1.7%, un 10,5% para la polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, un 9% para la mononeuritis múltiple y un 10,3% para la polineuropatía axonal (DeAngelis et al; 2009).

 

Aproximadamente del 10 al 15% de pacientes con cáncer desarrollan una neuropatía sensitivomotora clínicamente. Si se hiciera un examen electrofisiológico a todos los pacientes con cáncer, entre un 35-50% presentarían anomalías sugestivas de neuropatía periférica. La mayoría de estas neuropatías son de causa tóxica o nutricional. Frecuentemente, cuando la causa es paraneoplásica, el inicio de los síntomas es asimétrico (Rudnicki et al; 2005). En el caso de la neuronopatía sensitiva la pérdida progresiva de la sensibilidad puede afectar a extremidades, tronco y cara y, en ocasiones, se asocia sordera neurosensorial. En un estadío avanzado el déficit sensitivo puede producir ataxia, dificultad de la marcha y movimientos pseudoatetoides (Rosenfeld et al; 2006. Rudnicki et al; 2005).

 

Cuando los pacientes poseen autoanticuerpos la neuropatía generalmente se asocia a cáncer de pulmón de células pequeñas o timoma. Aunque la neuropatía y neuronopatía sensitiva o sensitivo motora se asocia con más frecuencia a cáncer microcítico de pulmón, una gran variedad de tumores sólidos pueden asociarse también, como: próstata, mama, tumores endocrinos y ovario (Rudknicki et al; 2005). Una neuropatía desmielinizante, similar a la polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, suele asociarse a los siguientes tumores: melanoma, mieloma y una variedad de tumores sólidos. La polineuropatía desmielinizante aguda (síndrome de Guillain-Barré) se ha asociado al Linfoma de Hodgkin (DeAngelis et al; 2009). La neuropatía periférica también puede asociarse con frecuencia a discrasias de células plasmáticas como mieloma múltiple, mieloma osteoesclerótico y macroglobulinemia de Waldenström (Rosenfeld et al; 2006). Hasta en un 50% de pacientes con neuropatías periféricas paraneoplásicas, sobre todo las sensitivas subagudas, no se encuentra un tumor responsable (Antoine et al; 1999).

 

Las neuropatías periféricas paraneoplásicas parecen tener un mecanismo inmunomediado (Antoine et al; 1999). La fisiopatogenia por ejemplo de la polineuropatía desmielinizante crónica probablemente sea similar a la no paraneoplásica pero con un antígeno distinto que desencadena la respuesta de autoanticuerpos. Anticuerpos, citoquinas, complemento, macrófagos, mediadores inflamatorios y células T autorreactivas parecen jugar un papel importante en estos síndromes (DeAngelis et al; 2009).

 

El diagnóstico se realiza como en cualquier otra neuropatía periférica, fundamentalmente mediante la historia clínica y los estudios electrofisiológicos. Más complicado es discernir la causa de la misma. Para sospechar causa paraneoplásica deben excluirse otras causas más comunes de neuropatía periférica, como caquexia, infiltración tumoral y toxicidad por quimioterapia (Antoine et al; 1999. Dalmau et al; 1999). En pacientes con cáncer es frecuente encontrar una neuropatía periférica leve, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad, y generalmente la causa es multifactorial. La neuropatía sensitivomotora paraneoplásica puede presentarse antes o después del diagnóstico del cáncer. No suelen encontrarse anticuerpos antineuronales en suero, aunque en algunos pacientes con cáncer de pulmón y timoma pueden detectarse anticuerpos anti-CV2/CRMP5 (Antoine et al; 2004. Rosenfeld et al; 2006. Rudnicki et al; 2005). La presencia de autoanticuerpos anti-Hu suelen relacionarse sobre todo con neuropatía sensitiva; sin embargo, en algunos estudios realizados parece existir un claro componente motor (Rudnicki et al; 2005. Camdessanché et al; 2002. Antoine et al; 1999. Antoine et al; 2004). En muchos casos de neuropatías periféricas en el LCR se detecta pleocitosis, proteinorraquia y aumento de la síntesis intratecal de IgG (Rosenfeld et al; 2006).

 

El tratamiento con inmunoglobulinas IgG intravenosas o plasmaféresis puede ser efectivo en algunos casos. Del mismo modo se ha probado con otros tratamientos como: prednisona, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y micofenolato mofetil. Parece que, como en otros síndromes, el rituximab puede ser también eficaz (DeAngelis et al; 2009). Ocasionalmente existe mejoría con el tratamiento del tumor (Antoine et al; 2004).

 

El pronóstico de neuropatías y neuronopatías periféricas paraneoplásicas es malo. La supervivencia media es menor a un año y sólo un 20% sobreviven 36 meses. Una mayor mortalidad se asocia con edad por encima de los 60 años, peor escala de Rankin en el momento del diagnóstico, más de un área del sistema nervioso afectada y con la falta de terapia (Rudnicki et al; 2005).

 

Antoine JC, Camdessanche JP. (2004). Paraneoplastic peripheral neuropathies. Rev Neurol. 160(2):188-98.

Antoine JC, Mosnier JF, Absi L, Convers P, Honnorat J, Michel D. (1999).Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathies in patients with and without anti-onconeural antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry.67:7-14.

Camdessanché JP, Antoine JC, Honnorat J, Vial C, Petiot P, Convers P et al. (2002).Paraneoplastic peripheral neuropathy associated with anti-Hu antibodies. A clinical and electrophysiological study of 20 patients. Brain. 125, 166-175.

DeAngelis LM, Posner JB. (2009). Paraneoplastic syndromes. En: Olaf Stüve (Ed). Neurologic complications of cancer. (pp 601-603). New York, USA: Oxford University Press.

Grisold W, Drlicek M. (1999). Paraneoplastic neuropathy. Current Opinion in Neurology. 12( 5):617-625.

Rosenfeld MR, Dalmau J. (2006). Trastornos paraneoplásicos del sistema nervioso. En: Bradley WG et al (Ed). Neurología Clínica. Vol II. (pp 1448). Madrid.