• Motilidad Ocular

    MOVILIDAD OCULAR
    Su evaluación también es de extrema importancia, ya que junto con la exploración pupilar, la alteración de los movimientos oculares es el dato más importante para diferenciar un coma estructural de uno metabólico. En los pacientes confusos se pueden intentar evaluar los movimientos espontáneos erráticos de los ojos. En pacientes con mayor afectación del nivel de conciencia se pueden utilizar maniobras como los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.
    - Anomalías en reposo
    La posición de los ojos en reposo aporta claves diagnósticas:
    - En las lesiones frontales, los ojos se desvían de forma conjugada hacia el lado de la lesión cerebral, contralateralmente a la paresia.
    - En las lesiones pontinas, se desvían de forma conjugada, hacia el mismo lado de la paresia.
    - La desviación ocular desconjugada implica lesión de los nervios oculomotores o de sus conexiones: En las lesiones del III par, el ojo afecto se desvía hacia abajo y hacia fuera. En las lesiones del VI par, el ojo se desvía hacia adentro.
    - Desviación en skew: desconjugación de los ojos en reposos en el plano vertical. Puede verse en lesiones del troncoencéfalo y lesiones con aumento de la presión intracraneal.
    - Movimientos espontáneos
    En los sujetos en coma de origen difuso y metabólico los ojos realizan movimientos erráticos. Dichos movimientos son lentos y conjugados en cualquier dirección y su presencia indica integridad del tronco cerebral.
    - Movimientos reflejos
    Reflejos oculocefálicos (ROC): se exploran rotando rápidamente la cabeza en sentido horizontal así como en vertical, manteniendo elevados los párpados (nunca deben explorarse en pacientes con sospecha de lesión cervical traumática previa). Estos reflejos sólo se observan en pacientes en coma o estuporosos y no se evocan en pacientes conscientes, ya que éstos fijan los ojos, inhibiéndose dichos reflejos. La respuesta normal es la desviación conjugada de los ojos en sentido contrario al movimiento cefálico. En los pacientes con afectación de troncoencéfalo, los ojos no se mueven o el movimiento ocular no es conjugado.
    - Estimulación calórica
    Reflejos oculovestibulares (ROV): se examinan vertiendo 50 mL de agua fría en el canal auditivo. Es necesario asegurar previamente la integridad de la membrana timpánica. El paciente comatoso con función intacta de troncoencéfalo responde con una desviación de los ojos tónica y lenta hacia el lado de la instilación, mientras que si el troncoencéfalo está lesionado, el reflejo calórico está ausente o la desviación es desconjugada.
    Dicho reflejo desaparece en el coma profundo y en el de causa metabólica.

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