• Manejo de los pacientes con traumatismo craneal

    Evaluación inicial de los pacientes con TCE
    La mayoría de las consultas por TCE corresponden a TCE leves, en los que rara vez (aproximadamente un 2%) se producirá un deterioro neurológico que requiera tratamiento neuroquirúrgico. Por este motivo la inmensa mayoría de los pacientes no precisarán hospitalización. El manejo de los TCE leves debe fundamentarse por tanto en el seguimiento de guías prácticas que garanticen el tratamiento precoz del pequeño número de complicaciones intracraneales que se producen, sin generar un coste excesivo en hospitalización y pruebas complementarias al resto de los pacientes que no sufren complicaciones.
    Los TCE moderados y graves serán manejados habitualmente por servicios de neurocirugía o unidades de cuidados intensivos, y el tratamiento dependerá del tipo de lesión que presente el paciente y de su situación general.

    Identificación de la urgencia y control de constantes vitales (UCI)
    Los pacientes que consultan por TCE son muy variados, con situaciones neurológicas que van desde asintomáticos a coma severo. En pacientes politraumatizados se debe sospechar la existencia de lesiones en diversos órganos, por lo que la valoración inicial (toma de constantes y exploración general) debe ser hecha por un equipo multidisciplinar capaz de descartar lesiones a distintos niveles que puedan ser peligrosas para el paciente y decidir cuales deben ser tratadas de forma prioritaria.

    La anamnesis debe ser obtenida de la familia o del equipo de ambulancia, siendo el dato más importante conocer cual era la situación neurológica del paciente cuando fue encontrado (respiración, conciencia, verbalización y movilidad de las cuatro extremidades), así como cual fue la asistencia inicial, el tiempo transcurrido, y las condiciones de traslado al Hospital.

    La historia clínica debe ser detallada y debe incluir los siguientes datos: Patologías previas de interés (Alergias, consumo de drogas o alcohol, trastornos de la coagulación, pérdiadas de conocimiento previas..). Mecanismo del traumatismo (tráfico, precipitación, impacto directo, atropello, caida…). Existencia o no de pérdida de conocimiento inicial o de amnesia postraumática y su duración. Existencia de síntomas o signos neurológicos trás el trauma (cefalea, mareo, naúseas o vómitos, focalidad neurológica, crisis comiciales..). Asistencia inicial recibida y condiciones del traslado.
    La exploración neurológica consistirá en valorar los parámetros incluidos en la ECG (Escala de coma de Glasgow) y realizar una exploración neurológica sistematizada completa, que variará en función de la posibilidad de colaboración del paciente. La ECG se utiliza en multitud de paises para valorar la severidad del trauma craneal, es facilmente aplicable por personal médico y paramédico con escasa variabilidad interobservador, y aporta un alto valor predictivo positivo en cuanto al pronóstico del TCE. Su principal limitación se encuentra en la valoración de niños, personas con trastornos del lenguaje o que no conozcan el idioma e intoxicados o intubados.

    La exploración neurológica debe ser completa en pacientes que puedan colaborar, incluyendo orientación, atención, lenguaje, fondo de ojo, perimetiría por confrontación, pares craneales, fuerza, reflejos osteotendinosos y cutaneoplantares, sensibilidad, coordinación y marcha.

    En los pacientes agitados o con disminución del nivel de conciencia toman especial relevancia los puntos valorados en la ECG (respuesta ocular, verbal y motora) y la exploración de los pares craneales: reflejos oculares intrínsecos (evolución del tamaño y reactividad pupilar), movimientos oculares extrínsecos, reflejo corneal, reflejos oculocefálicos y oculovestibulares, parálisis facial periférica. exploracion neurologica.
    En un paciente con TCE está indicada una exploración neurológica básica para establecer un diagnóstico y pronóstico basado en tres partes:
    Nivel de conciencia: Es el indicador más sensible de la función cerebral global. El sistema más sencillo y reproducible de indicar el nivel de conciencia es la escala de Glasgow, que cuantifica la apertura ocular, la respuesta verbal y la motora.
    Ojos: Pupilas: Se deben explorar el tamaño, forma, simetría y respuesta a la luz de las pupilas. La presencia de una pupila dilatada con pobre reactividad suele indicar una herniación uncal. La presencia de dos pupilas pequeñas o medias reactivas indica encefalopatía metabólica o hemorragia transtentorial diencefálica, unas pupilas mióticas y arreactivas un daño pontino o consumo de opiáceos. El hippus (dilatación y contracción rítmica de la pupila) no tiene ningún significado, un síndrome de Horner unilateral indica daño del sistema simpático y obliga a sospechar disección carotídea o traumatismo cervical, y una pupila de Marcus-Gunn, lesión en retina, nervio óptico o quiasma óptico.
    Movimientos Oculares: Se deben observar los movimientos oculares espontáneos, ya que la falta de movimientos conjugados hacia un lado indica un defecto campimétrico, negligencia parietal, lesión frontal ipsilateral o lesión pontina contralateral, y una ausencia de movimiento unilateral una lesión de tronco (parálisis de nervios oculomotores u oftalmoplejia internuclear), daño del nervio intracraneal, intraorbitario o una fractura orbitaria con atrapamiento muscular.

    La presencia de movimientos horizontales lentos y conjugados o roving ocular indican indemnidad del tronco, mientras en el plano vertical, la aparición de bobbing (infraducción rápida bilateral con retorno lento a la posición media) una lesión pontina.

    Si el paciente está inconsciente, se deben evocar los reflejos oculocefálicos, que consisten en una rotación horizontal lenta de la cabeza con desviación ocular conjugada en la dirección opuesta al movimiento cefálico, y los oculovestibulares, que se realizan con la irrigación del canal auditivo externo con 20-30 ml de suero salino helado, provocando una desviación tónica ipsilateral. Si hay daño en tronco o intoxicación barbitúrica, la respuesta es desconjugada o no hay movimiento.

    Reflejo corneal: Indica la integridad del quinto par (aferente) y del séptimo par (eferente). La existencia de una parálisis facial periférica puede dificultar su obtención, y debe hacer sospechar una lesión del séptimo par secundaria a fractura del hueso temporal.
    Función motora: Se debe observar los movimientos espontáneos de las cuatro extremidades, y si éstas no existen , desencadenarlas con estímulos verbales o dolorosos. Una respuesta adecuada al estímulo, intentando evitarlo, se considera normal, mientras que una respuesta flexora (decorticación) o una extensora (descerebración) indican un daño por encima o debajo respectivamente de la región mediocolicular mesencefálica, aunque puede deberse a otras causas. Un miembro fláccido indica intoxicación o shock medular, una debilidad focal una lesión de nervio periférico y una hemiplejía una lesión central cortical en tronco o en médula espinal.
    Si el estado del paciente los permite, una exploración neurológica detallada de funciones corticales, pares craneales, función motora, reflejos, sensibilidad y cerebelo ayudan a determinar la topografía y gravedad de las lesiones.

    Tiene especial interés la detección de signos de fractura craneal, como equimosis periorbitaria o retroauricular, otorragia, otolicuorrea, rinolicuorrea u ototímpano, o parálisis de los nervios craneales VII o VIII. Deben explorarse manualmente las heridas en el cuero cabelludo para valorar su profundidad, y si llegan al hueso palpar la existencia de fractura o escalón en el hueso.
    Es importante considerar la posibilidad de que el paciente presente una lesión medular asociada.

    Indicación de pruebas de neuroimagen urgenta. TAC craneal, RX cervical.
    Numerosos estudios han evaluado el riesgo de los pacientes traumatizados de presentar lesiones intracraneales que requieran tratamiento. Se pueden establecer tres grupos de pacientes en función de su riesgo (bajo, moderado o alto) de presentar una lesión intracraneal. La TAC craneal es la prueba de elección en el TCE, su indicación dependerá principalmente del riesgo de complicaciones que presente el paciente.
    Bajo riesgo de lesión intracraneal: Son pacientes que se encuentran asintomáticos o bien presentan cefalea o mareo. No deben cumplir ninguno de los criterios de inclusión en los grupos de riesgo moderado o grave. Pueden presentar lesiones en el cuero cabelludo.

    En los pacientes con bajo riesgo de lesión intracraneal no está indicada la realización de TAC craneal, y la indicación de RX de cráneo es controvertida, ya que el riesgo de fractura craneal es muy bajo (0,4%), y suele ser de tipo linear no desplazada que no requiere tratameinto específico, aunque si justificaría la realización de TAC craneal y la observación hospitalaria 24 horas. Algunos autores recomiendan la realización de RX de cráneo en pacientes con puntuación de 15 en la ECG que no han presentado pérdida de conciencia ni amnesia, pero que presentan signos externos de traumatismo importante o herida penetrante. Una indicación de realizar TAC craneal a pacientes del grupo de bajo riesgo es que vayan a ser sometidos a sedación o anestesia por otro motivo, por lo que su situación neurológica no podrá ser monitorizada por la clínica.

    Moderado riesgo de lesión intracraneal: En este grupo se incluyen pacientes que han presentado disminución o pérdida de conciencia o amnesia trás el traumatismo. También deben incluirse en este grupo los pacientes con cefalea progresiva, vómitos, crisis comiciales postraumáticas, signos que sugieran fractura de la base del cráneo o fractura deprimida, trauma múltiple o lesiones faciales graves.También presentan un riesgo moderado los pacientes en los que sea dificil valorar su situación como los intoxicados por drogas o alcohol, los menores de 2 años, los pacientes en los que la historia clínica no sea concluyente o si existe sospecha de maltrato infantil. Ciertas situaciones médicas pueden considerarse también factores de riesgo para lesiones intracraneales y recomiendan la realización de TAC craneal, entre ellas están el padecer una coagulopatía o tomar fármacos anticoagulantes, ser mayor de 70 años, o tener antecedentes de intervención neuroquirúrgica previa.

    A todos los pacientes con riesgo moderado de lesión intracraneal se les debe realizar una TAC craneal ya que la posibilidad de encontrar lesiones intracraneales (principalmente contusiones) es del 8-46%.
    Alto riesgo de lesión intracraneal: En este grupo se encuentran los pacientes con disminución del nivel de conciencia que no se pueda atribuir a otra causa, los que presentan signos de focalidad neurológica, los que sufren un deterioro de su nivel de conciencia y los que presentan heridas penetrantes en el cráneo o fracturas deprimidas.
    A todos estos pacientes se les debe realizar una TAC craneal de la forma más rápida posible y se debe organizar la de asistencia urgente por un neurocirujano.

    En todos los pacientes con TCE que sufran un deterioro neurológico durante la observación habrá que realizar una nueva TAC craneal urgente.

    La RMN no tiene un papel en el trauma agudo, aunque en pacientes estabilizados aporta información superior a la TAC sobre la existencia de lesiones en tronco y lesiones de muy pequeño tamaño como la lesión axonal difusa o hemorragias petequiales.

    A los pacientes con TCE en los que exista riesgo de lesión cervical se les debe realizar RX cervicales y se deben mantenerse las precauciones propias de las lesiones cervicales hasta que estas puedan ser descartadas completamente. En la radiografía simple de columna cervical se debe realizar proyección lateral (la más importante, si se puede tirando de los brazos para poder apreciar las siete vértebras y la unión cervicotorácica), anteroposterior y oblicua vigilando: aumento del grosor del tejido bando prevertebral.
    Espacio predental en la visión lateral (ver la odontoides). Alineamiento oseo. Fracturas en facetas y rotaciones. Fracturas y compresiones oseas. Unión C7 – T1.

    Manejo del TCE Leve
    Los pacientes con trauma craneal leve (ECG de 14 o 15), deben permanecer en observación un mínimo de 6 horas, recibiendo como tratamiento analgésicos y antieméticos si lo precisan y fluidoterapia o dieta líquida. Durante este tiempo se deberá vigilar la existencia de cualquier dato de focalidad neurológica o disminución del nivel de conciencia. La indicación de realizar o no TAC craneal dependerá de si tienen un riesgo leve o moderado de lesiones intracraneales (ver sección anterior). Pasadas 6 horas sin que haya existido deterioro, y si no se han encontrado hallazgos en la TAC craneal en caso de que se haya realizado, puede ser enviado a casa para observación domiciliaria con una hoja de recomendaciones a seguir en caso de deterioro (doc 13.1.4.b).

    Si el paciente presenta factores de riesgo (coagulopatía, anciano, antecedente neuroquirúrgico, intoxicación), deberá ser vigilado en el hospital durante al menos 24 horas ya que existe riesgo de deterioro tardío. Si durante la observación se produjera un deterioro neurológico se debería realizar una nueva TAC craneal.
    A los pacientes con puntuación inicial en la ECG de 14 se les deberá realizar una TAC craneal urgente y si es normal deberán permanecer en observación hospitalaria hasta 6 horas después de encontrarse asintomáticos.

    Deben ingresar para observación en un hospital sin neurocirujano los pacientes con las siguientes características: puntuación en la ECG de 14 sin lesiones en la TC, hasta que recobren un buen nivel de conciencia. Pacientes con una fractura lineal sin hundimiento y sin lesiones subyacentes (hematoma, contusión), recomendándose una observación de 48 horas previas al alta. Pacientes con síntomas o signos neurológicos estables o en recuperación tras el TCE y con una TC normal. Pacientes con valoración dudosa por ingesta de alcohol o drogas. Pacientes que por razones sociales no puedan ser dados de alta a su domicilio para observación. Son criterios de admisión hospitalaria: la historia de pérdida de conciencia significativa o inconsciencia a su llegada a la urgencia, amnesia con incapacidad de formar nueva memoria o confusión en el momento de la exploración, el deterioro progresivo del nivel de conciencia, la presencia de síntomas o signos neurológicos focales, crisis, cefalea grave intratable o vómitos.

    Entre las alteraciones encontradas en las pruebas de imagen es importante detectar:. fracturas lineales que cruzan al arteria meningea media, senos venosos o foramen magno, fracturas complicadas o que incluyen senos frontales, fracturas deprimidas, fístula de líquido cefalorraquídeo (rinorrea u otorrea).

    Hay una serie de síntomas sistémicos o traumáticos que requieran admisión hospitalaria, como los trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante, la intoxicación (alcohol o drogas) o enfermedad (epilepsia) que dificulte la exploración neurológica, la sospecha de malos tratos infantiles y la inadecuada observación domiciliaria.

    En caso de que en la TAC apareciera alguna lesión intracraneal se debe contactar con el neurocirujano de guardia, ya sea del propio hospital o del hospital de referencia.

    En caso de que sea necesario un traslado, antes debe asegurarse la estabilización inicial del paciente (ventilación, estabilidad hemodinámica, sonda nasogástrica) y el tratamiento de lesiones asociadas (descartar lesiones de riesgo vital, alineamiento de fracturas, tratamiento inicial de otras lesiones…). El paciente debe ser trasladado en un ambulancia equipada y medicalizada y se debe enviar un informe con la historia clínica y la exploración al inicio del traslado, para poder comprobar la evolución, y las pruebas realizadas.

    Figura 13.1.4 Recomendaciones a seguir para observación domiciliaria de pacientes con trauma craneal leve.
    Solicite ayuda médica en cualquiera de las siguientes circunstancias:
    Cambio en el nivel de conciencia, incluida la dificultad para despertar.
    Comportamiento anormal.
    Aumento de la cefalea.
    Habla disártrica.
    Dificultad en la utilización de los brazos o las piernas.
    Vómitos persistentes.

    Manejo del TCE moderado y grave
    A todos los pacientes con trauma craneal moderado se les realizará una TAC craneal urgente y deben ingresar para observación hasta que recuperen un buen nivel de conciencia. Debe repetirse la TAC craneal a las 12 horas si el paciente no ha recuperado una puntuación en la ECG de 14 o 15 o en cualquier momento si el paciente presenta un deterioro neurológico. En este grupo la incidencia de lesiones asociadas es del 40 %, por lo que se debe realizar un mapeo óseo, estudio de coagulación, analítica básica, electrocardiograma y RX de torax. En caso de que presente lesiones en la TAC craneal deberá consultarse con el neurocirujano de guardia.

    El manejo de los pacientes con TCE seveo debe realizarse en una UCI, donde se estabilizará al paciente (intubación, estabilización hemodinámica, sedación), se realizará screening de lesiones asociadas y se corregirán situaciones de riesgo vital. Debe realizarse una TAC craneal en cuanto sea posible.

    Cuando existan lesiones de cuero cabelludo (Scalp) importantes, si no hay fractura subyacente deben ser desbridadas, irrigadas y suturadas. Si hay fractura asociada, se debe excluir un daño parenquimatoso. Siempre se recomienda vacunación antitetánica y antibióticos profilácticos si la herida está contaminada

    Prevención de la lesión secundaria
    Las lesiones cerebrales en el trauma severo se deben por un lado al daño directo sobre el parénquima (lesión primaria) y a por otro al daño secundario a la hipertensión intracraneal (a su vez producida por edema, hematomas intracraneales..), la hipoxemia y la isquemia. En muchas ocasiones no se puede actuar sobre el daño traumático directo, por lo que es muy importante reducir el daño secundario mediante el tratamiento médico general y el manejo adecuado de la presión intracraneal. Este manejo debe optimizarse también en los pacientes que van a ser trasladados desde un centro que no cuenta con servicio de neurocirugía (asegurar una óptima ventilación y perfusión, corrección de anemia, crisis comiciales, hipertermia, infecciones o alteraciones metabólicas, inmovilización espinal…).

    Se realizará intubación cuando exista peligro de aspiracción a la vía aérea por disminución del nivel de conciencia (habitualmente puntuación en la ECG menor de 8), en traumas maxilofaciales severos y en los casos en que haya necesidad de relajación para evaluar o manejar al enfermo. Hay que tener en cuenta que la intubación del paciente conlleva su sedación y la pérdida de la posibilidad de seguimiento de su situación clínica. Es importante anotar la situación neurológica del paciente antes de la intubación. La meningitis postraumática se produce en un 1-20% de los pacientes con TCE moderados o graves, la mayoría en las dos primeras semanas, hallando en el 75% de los casos una fractura de la base del cráneo y en un 58% rinorrea obvia. Los agentes patógenos más frecuentes son los habituales en las cavidades nasales: cocos gram positivos (S. aureus, neumococo) y bacilos gram negativos (Enterobacterias, pseudomonas).

    El tratamiento antibiótico depende de la sensibilidad del microorganismo causal, y se recomienda como tratamiento empírico vancomicina 1gr/12hrs IV + ceftazidima 2gr/8hrs IV. En los casos de infección de shunt ventrículo-peritoneal, en que el microorganismo causal más frecuente es S. epidermidis, el tratamiento empírico aconsejado es vancomicina 1gr/12hrs IV + rifampicina 600mg/12hrs VO. El tratamiento antibiótico debe ser mantenido una semana después de que el LCR sea estéril, La indicación quirúrgica está discutida, pero se aconseja que si llegado ese momento en que se finaliza el tratamiento antibiótico, persiste la rinorrea, se recomienda la reparación quirúrgica.

    Tratamiento médico de urgencia de la HTIC de causa traumática
    En algunos casos será necesario administrar manitol de forma urgente, esto está indicado en los casos de deterioro brusco antes de realizar la TAC craneal, o después de ésta si se detecta una lesión que genere HTIC antes de llegar al quirófano, en casos de hipertensión o efecto de masa demostrados, y en pacientes que han perdido los reflejos de tronco para valorar su posibilidad de recuperación. Se debe evitar su uso en pacientes con hipotensión sistémica y recordar que afecta negativamente a la coagulación.

    Habrá que realizar un estudio de coagulación a todos los pacientes con trauma grave para descartar coagulación intravascular. Debe mantenerse la TAS por encima de 90 mmHg, y corregir la hipertermia y la hipoxia e hipovolemia sistémicas.

    Se recomienda tratamiento quirúrgico urgente de cualquier hematoma intra o extraaxial de más de 25cc o que produzca desplazamiento de la línea media de más de 5 mm. Las fracturas deprimidas también deben de ser reparadas. Las lesiones que inicialmente son consideradas no quirúrgicas pero que producen una elevación de la presión intracraneal deben ser valoradas para neurocirugía.

    La PIC refleja la repercusión de las lesiones ocupantes de espacio intracraneales sobre el resto del parénquima cerebral y su elevación expone a lesiones neurológicas secundarias. Su monitorización está indicada en todos los TCE graves, salvo en los que la TAC craneal sea normal, o levemente patológico (cisternas presentes, linea media desplazada menos de 5 mm, sin lesiones de más de 25 cc de volumen), en los que la indicación de monitorización de PIC es controvertida. La medición se realiza mediante un cateter ventricular o intraparenquimatoso. Si la PIC se mantiene elevada por encima de 20 mm de Hg puede ser necesaria cirugía para evitar lesiones neurológicas secundarias y debe consultarse urgentemente con un neurocirujano. El tratamiento médico de la elevación de la PIC consistirá en la sedación y relajación muscular del paciente, el drenaja de LCR si se dispone de un cateter ventricular, la administración de bolos de manitol, la hiperventilación y en pacientes refractarios a otros tratamientos, el coma barbitúrico.

    Los hallazgos de la TC craneal en el TCE severo pueden estratificarse siguiendo la clasificación de Marshall:
    Lesión difusa I. TC normal.
    Lesión difusa II. Cisternas presentes. Línea media desplazada <5mm.
    No lesión > de 25 cc de volumen.
    Lesión difusa III. Cisternas comprimidas o ausentes, resto igual a II.
    Lesión difusa IV. Desplazamiento de línea media >5mm sin masas >25cc.
    Masa evacuada. Cualquier hematoma evacuado.
    Masa no evacuada. Hematoma mayor de 25cc no evacuado.

    Indicaciones quirúrgicas del traumatismo craneoencefálico.
    Además de por su situación clínica, los pacientes se manejarán en función del tipo de lesión intracraneal encontrada en la TAC, o sospechada en caso de TAC craneal normal. Las lesiones más habituales en el trauma craneal son:
    1.- Hemorragias y hematomas: De localización extraxial (hematomas epidurales o subdurales), subaracnoidea (es el tipo más frecuente de sangrado en el trauma), hematomas intraparenquimatosos, contusiones hemorrágicas, hemorragias intraventriculares.
    2.- Hidrocefalia
    3.- Edema cerebral (Swelling): Obliteración de las cisternas basales y compresión ventricular.
    4.- Anoxia cerebral: Pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca, datos de edema cerebral.
    5.- Fracturas craneales: de la base del cráneo o de la bóveda, algunas fracturas lineales no despalzadas pueden no verse en la TAC craneal.
    6.- Infartos isquémicos: Poco evidentes en TAC hasta pasadas 24 horas.
    7.- Pneumoencéfalo: Sugerente de fractura craneal.
    8.- Desplazamiento de la línea media: puede ser debido a edema cerebral asimétrico o bien a hemorragias intra o extra axiales.

    Valoración y tratamiento del paciente politraumatizado
    En todo paciente grave, se debe atender:
    La vía aérea: si el paciente responde y es capaz de proteger su vía aérea, no es necesario hacer algo más. La presencia de vómitos es frecuente, sobre todo tras consumo de alcohol o tóxicos, y si se da, hay que sospechar y evitar la aspiración.
    Si por el contrario, el paciente es incapaz de responder o se está deteriorando, debe ser intubado para asegurar la vía aérea y trasladado a UCI.
    La respiración: tras la intubación, se suele iniciar una oxigenación al 100%, con alto flujo (10-12 l/min), y obtener una gasometría arterial, para evitar hiperventilación.
    En pacientes con un TCE moderado, en los que se encuentra cierto distres respiratorio (PCO2>40 ó PO2<80) se debe proceder a intubación y oxigenación.
    La circulación: Los TCE graves pueden asociarse a hipotensión por pérdida de la autoregulación cerebrovascular, por lo que siempre tras asegurar una vía aérea y una adecuada oxigenación, de debe obtener una vía venosa periférica o si no es posible una vía venosa central, siendo la subclavia preferible a la yugular, por la posible coexistencia de un traumatismo cervical. Se deben obtener estudios urgentes: Sistemático de sangre, coagulación, bioquímica, tóxicos y tipaje de grupo sanguíneo.

    En ausencia de hipo o hipertensión, se aconseja mantener un balance euvolémico (que no incrementa el riesgo de hipertensión intracraneal), un hematocrito mayor del 30%, y se pueden utilizar cristaloides si son necesarios.

    Dos tipos de shock se pueden producir: 1. Shock hipovolémco: Es raro que un TCE provoque un shock hemorrágico (sólo en casos de grandes roturas de arterias en scalp o en niños muy pequeños) por lo que hay que buscar una pérdida en pecho, abdomen, pelvis, retroperitoneo o pelvis. Se debe realizar una exploración física, estudio radiológico de cuello, tórax y pelvis, sondaje urinario, lavado peritoneal (o TC abdominal) y tubo torácico (o TC torácico). 2. Shock espinal: Se manifiesta por una simpatectomía aguda que origina hipotensión y pulso reducido. El tratamiento es expansión de volumen, con o sin agentes alfaadrenérgicos o atropina.

    A su llegada a urgencias, tras estabilización de debe obtener: sistemático de sangre, Estudio de coagulación, bioquímica incluida urea, glucosa y osmolaridad sérica, gasometría arterial si hay sospecha de compromiso gasométrico, tóxicos en sangre si hay sospecha de consumo de tóxicos, tipaje de grupo sanguíneo.

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