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Fecha publicación: 22-04-2012
Autor: David A. Pérez Martínez

“Scan first and think later never can be a neurology philosophy”
Dr. John Patten. Neurólogo británico.

El proceso por el que se realiza un diagnóstico es complejo, mal comprendido y está influido por múltiples sesgos. La mayoría de las veces la experiencia personal del sujeto evaluador influye de manera decisiva a la hora de tomar la decisión sobre qué tipo de pruebas solicitar en cada caso. Desde un punto de vista pragmático se podrían establecer tres elementos clave en el proceso diagnóstico.    En primer lugar se encuentra el síndrome clínico o conjunto de síntomas y signos referidos y observados por el profesional. En segundo lugar el contexto en el que aparece dicho síndrome. Es fácil comprender que un sujeto con tos y mal estado general en un país occidental tiene una probabilidad de tener paludismo muy distinta a un sujeto con idénticos síntomas en un país africano. Y, finalmente, la enfermedad como producto final del proceso inductivo-deductivo realizado por el clínico. En todo este proceso, las pruebas complementarias sirven de ayuda al clínico para pasar del síndrome referido a la enfermedad establecida.  Las pruebas aumentan (o disminuyen) la probabilidad de presentar una enfermedad cuando partimos de un determinado escenario clínico. La probabilidad de presentar dicho trastorno antes de cualquier evaluación o prueba se conoce como probabilidad pre-prueba, y éste es uno de los puntos clave olvidados por el clínico a la hora de tomar la decisión sobre qué pruebas solicitar y en qué orden.

Ante una probabilidad pre-prueba muy reducida no tiene sentido solicitar ninguna prueba. A pesar de que dispongamos de una prueba con elevada sensibilidad y especificidad, la probabilidad post-prueba seguirá siendo muy reducida con un elevado número de falsos positivos. Los falsos positivos son aquellos sujetos que a pesar de no tener la enfermedad la prueba es positiva por lo que son considerados, al menos inicialmente, como enfermos cuando no lo son. Al contrario, si la probabilidad pre-prueba es muy elevada tampoco tendría sentido solicitar una prueba confirmatoria y a menudo es más recomendable pasar directamente a la intervención terapéutica, especialmente en situaciones de urgencia o compromiso vital. Como puede apreciarse, la probabilidad de presentar un determinado problema de salud es fundamental para tomar decisiones en medicina y sorprende la relativa falta de información que disponen los médicos sobre este tipo de aspectos clave en el proceso diagnóstico.

Como puede deducirse de todo lo anterior, las pruebas diagnósticas deberían solicitarse siempre que el contexto sea el adecuado y exista una incertidumbre clínica sobre el diagnóstico. En caso contrario, estaremos realizando pruebas innecesarias y potencialmente peligrosas. El efecto perverso de las pruebas indebidas no reside únicamente en las posibles complicaciones o efectos perjudiciales de la técnica, sino en la posibilidad de obtener un falso positivo (la prueba informa de la presencia de enfermedad cuando en realidad no es así) con el consiguiente efecto psicológico sobre el sujeto y la posibilidad de embarcar al paciente en una cascada de pruebas más complejas y arriesgadas (como una biopsia). En definitiva, el uso juicioso de las pruebas complementarias es fundamental para un buen clínico, y tanto la falta de solicitud como su exceso (hecho cada vez más frecuente) son igualmente peligrosos.

En conclusión, muchos clínicos suelen tomar decisiones sobre qué tipo de pruebas solicitadas por la experiencia personal o sobre la posibilidad de descartar una enfermedad o proceso infrecuente. Por otro lado, se suele minimizar el efecto negativo y potencialmente yatrógeno de la solicitud indiscriminada de pruebas diagnósticas. Todo ello se traslada a una consulta médica llena de pruebas y resultados que complica la asistencia y multiplica el riesgo de encontrar falsos hallazgos positivos en los test empleados. La llamada medicina defensiva tiene como eje la solicitud exagerada de pruebas con el fin de descartar procesos infrecuentes pero potencialmente peligrosos. Sin embargo, si se analiza con cuidado dicha actitud, lo realmente peligroso para el paciente es la solicitud exagerada de pruebas complementarias.